Тезаурус методів психокорекції

Арттерапия — как самостоятельный вид психотерапии сложилась в США около полувека назад и представлена разнообразными подходами, объединяемыми пониманием изобразительной деятельности и изображения как способа коммуникации и послания, работа с которыми и образует уникальную ткань этого вида психотерапии. Выросшая из психоанализа арттерапия быстро преодолела его рамки. Она используется представителями почти всех подходов как метод психотерапии, психологического тренинга и лечебной/социальной педагогики. Теоретические и художественные ориентации арттерапевта и те задачи, которые он перед собой ставит, сказываются на технической стороне проведения арттерапии и интерпретации произведения. Очевидные достоинства арттерапии состоят в том, что она помогает установлению и углублению терапевтического контакта; служит одновременно терапевтическим и динамически-диагностическим методом; применима в любых ситуациях и форматах психотерапии; позволяет широко разнообразить средства — от рисования палочкой на песке и простым карандашом до живописи и скульптуры; не имеет противопоказаний и применима при широчайшем круге расстройств. Она создает и углубляет (у детей — особенно) чувство безопасности, позволяя быть открытым без ощущения раскрытости и высказываться без страха и оглядки на социальную цензуру.Терапевтический эффект обеспечивается сплавом катарсиса, инсайта, десенсибилизации, суггестии, символического отреагирования и совладания, обучения, терапевтического моделирования и, как результат, перестройки отношений и личностного роста. С известной долей условности эффекты арттерапии можно разделить на связанные с:

• Собственно процессом творчества.
• Изображением как вынесенными вовне и, таким образом, открытыми внутреннему диалогу переживаниями, аспектом личностной ситуации, субличностной структурой и т. д.
• Влияниями арттерапевта — от руководства в выборе темы до фасилитации и интерпретации. При групповом (студийном) проведении арттерапия выступает как безопасный язык и канал коммуникации.

        В строгом смысле слова арттерапия не предполагает обязательного активного вмешательства терапевта. Но в детской практике и в России (где арттерапия не самостоятельная специальность, а скорее область предпочтений психотерапевта) его роль более активна. При использовании арттерапии в психотерапевтическом комплексе важно учитывать положение нарушения в континууме «болезнь — фиксированный симптом — личностная проблема» и цели терапии — симптоматическая, патогенетическая, поддерживающая. При работе, например, со страхом как фиксированным симптомом бывает достаточно изображения предмета страха. Но в случае страха как отражения неразрешенного внутреннего конфликта удачнее изображение ребенком себя. При симптоматической арттерапии может быть достаточно прямо отражающего симптом рисунка. Таково, например, «символическое уничтожение навязчивостей» (В. И. Гарбузов, 1972) — изображение навязчивого представления с последующим уничтожением рисунка. При патогенетической арттерапии, направленной на разрешение внутреннего конфликта, удачнее метафорический рисунок. Так, в структуре методики «динамического синтетического рисунка» (В. Е. Каган, 1993) внутренняя проблема выражается в изображении дерева с последующим уничтожением или изменением образа дерева в воображении; процедура может быть разовой и входить в структуру курса терапии, возможны варианты с введением суггестии после первого рисунка и после нее — повторным изображением. При использовании методик такого рода необходимо оценивать интегрированность симптома в систему «Я». Так, при символическом уничтожении навязчивых представлений или вызывающих страх предметов рисунок обычно эффективен, а при сосании пальца изображение себя сосущим палец и последующее уничтожение рисунка вызывают сопротивление. При курсовой работе следует предусмотреть хранение рисунков в отдельной папке и передачу их терапевту, также имеющему специальное место для их хранения. На символически-суггестивном уровне здесь разыгрывается отчуждение симптома, освобождение от него и заключение его «в крепость». В работе с маленькими детьми эта процедура особенно эффективна и может быть подчеркнута терапевтом: «Твой страх (привычка, нарушение) остается здесь». В работе с подростками могут использоваться спонтанные граффити (рисунки и надписи на стенах — обычно сексуального содержания), помогающие осознанию доминирующих переживаний и стоящих за ними потребностей и проблем. Особое место занимает арттерапия в работе с расстройствами психотического уровня — детской и подростковой шизофренией, детским аутизмом, депрессией. Свободное выражение спонтанных переживаний в широком, не ограниченном речью, семиотическом поле открывает дополнительные возможности для работы в русле динамической психиатрии.

Аутогенная тренировка — предложена Дж. Шульцем в 1932 г. и восходит к буддистским традициям саморегуляции. Наиболее эффективна при функциональных и психосоматических нарушениях. Пациенты с истерическим неврозом и выраженным истерическим радикалом могут получать в ней дополнительные навыки рентного симптомообразования, а склонные к тревожно-мнительной педантичной фиксации на своем состоянии — подвергаются риску усиления и фиксации симптоматики. В силу своей структурной сложности, опоры на волевой потенциал и самососредоточение, апелляции к способности проектировать будущее — аутогенная тренировка применима не ранее подросткового возраста и требует специальной подготовки терапевта и наличия у него собственного опыта саморегуляции.

Библиотерапия — использование литературных произведений как инструмента психотерапии. Она может применяться в структуре практически всех подходов к психотерапии, в любых ситуациях и форматах. А. Е. Алексейчик (1985) разделяет ее на неспецифическую (ориентированную на реакции успокоения, удовольствия, уверенности, активности и т. д. без нозологической или личностной индивидуализации) и специфическую (направленную на специфические процессы разрешения конфликта, контроля, эмоциональной переработки и т. д. и использующую индивидуализированные библиорецепты). В детской психотерапии библиотерапия может использоваться, начиная с возраста активного чтения и при наличии у ребенка склонности читать. Ее проведение требует от самого терапевта хорошего знания, как минимум, используемой литературы и умения/склонности обсуждать прочитанное. У маленьких детей используется в виде различных модификаций сказкотерапии. Биоэнергетика А. Лоуэна, структурная интеграция (рольфинг) И. Рольф, техника Ф. Александера, метод М. Фельденкрайза, телесная динамика (bo-dynamic) и другие методы представляют собой достаточно самостоятельные терапевтические системы, относящиеся к неорайхианству и опирающиеся на базовые идеи и техники Райха. Как целостные и самостоятельные методы в России они практически не используются, но отдельные техники — дыхания, прямой релаксации, релаксации через напряжение, массажа и др. вводятся в структуру психотерапии, в том числе у детей и подростков.

Взрыва техника - вариант поведенческой психотерапии. Используются воображаемые или реальные события (см. ниже о технике наводнения и систематической десенситизации), значительно более сильные, чем это бывает обычно, с целью снизить чувствительность к последним и уменьшить/ликвидировать выученные реакции. В детской практике используется редко (за исключением некоторых вариантов групповой работы), но у подростков может быть эффективна.

Внушение (суггестия) — так или иначе внушение присутствует в любой психотерапии, побуждая терапевта к осознанию и оценке своих суггестивных способностей и внушаемости пациентов, контролю суггестивных влияний в процессе психотерапии. Уже к моменту обращения создается некое — позитивное или негативное — суггестивное поле, зависящее от информированности ребенка и семьи о психотерапии и терапевте, выраженности и осознанности потребности в помощи, процедуры записи и обстановки ожидания и т. д. Знак этого суггестивного поля у ребенка и инициирующих обращение взрослых нередко различен.
Кроме того, внушаемость может работать в одних направлениях и не работать в других; это зависит от многих факторов, в том числе — от совпадения образа терапевта и его действий с ожиданиями ребенка и семьи — это может открывать дополнительные возможности или создавать риск ятрогений, возникновения и усиления сопротивления. Оценка этих моментов и создание рабочего суггестивного фона происходят на этапах контакта и контракта. Для лучшего осознания своего суггестивного потенциала и почерка начинающему терапевту полезно обратиться к аудио- и видеозаписям своих сессий. Внушение наяву. Разделяется на прямое и косвенное. Прямое внушение наяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тоном в виде коротких, понятных пациенту фраз с повторением ключевых слов и выражений, подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивным и мотивированным. Мотивирование включается в текст внушения в виде элементов разъяснения и убеждения либо предшествует внушению. У маленьких детей может использоваться механизм импринтинга (запечатления): когда ребенок занят игрой, рисованием, другим поглощающим его делом, терапевт время от времени, не обращаясь к нему специально, произносит короткие — из нескольких слов — внушающие фразы, которые могут вызывать короткие ориентировочные реакции, но не прерывают занятия. Этой методикой могут пользоваться обученные терапевтом члены семьи. Шоковое внушение наяву может использоваться при фиксированных невротических реакциях у подростков. В таких случаях после разъяснительно-убеждающих бесед, комбинирующих в себе приемы рациональной психотерапии с элементами косвенного и мотивированного внушения, следует назначение времени сеанса внушения и ожидание его в течение 1 — 4 нед.; сеанс проводится в группе, включающей уже вылеченных пациентов, родителей, медицинский персонал в особой суггестивной обстановке и заканчивается кратким форсированным и точным внушением. Именно этот метод лежит в основе так называемого кодирования. Важно выбрать оптимальный ритм сеансов внушения наяву. При слишком коротких интервалах внушение не успевает включиться в поведение, то есть быть не только формально реализованным, но и интегрированным в систему «Я» — это может вызвать защитные контрсуггестивные блоки. При слишком долгих интервалах внушение не получает подкрепления в следующем сеансе и размывается, снижая внушаемость. В среднем интервалы между сеансами составляют для детей 4-6 лет — 3 дня, 6-10 лет — 4-5 дней, после 10 лет — 7-10 дней. Для каждого пациента приходится выбирать оптимальный для него ритм сеансов и варьировать его в зависимости от терапевтической динамики. У аффективно напряженных и боящихся лечения детей можно использовать прямое внушение в состоянии релаксации и/или в присутствии матери. При достаточной глубине релаксации внушение может быть императивным, при поверхностной — предпочтительнее мотивированное

Прямое внушение во сне используется в разных вариантах. Для процедуры внушения оптимальна фаза поверхностного сна, засыпания — в глубоком сне внушение не воспринимается, в фазе сновидений может вступать в непредсказуемые сочетания с содержанием сновидений. Обученные терапевтом родители могут использовать родительскую суггестию или записанные на пленку тексты, в том числе — на фоне музыки, имеющей значение одновременно музыкотерапии и суггестивного пароля. Прямое внушение более эффективно на начальных этапах неврозов, при невротических реакциях, недлительных функциональных нарушениях, фиксированных психосоматических и поведенческих симптомах. Его эффективность ниже на стадии развернутых неврозов, при наличии личностных изменений, у расторможенных детей.

Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивление пациента. В качестве суггестивного посредника могут выступать родители, игры и игровые ситуации, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры, медикаменты. Родительское косвенное внушение использует эффекты периферического слуха — дети обычно воспринимают не адресованную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение. После собеседования с терапевтом родители в разговоре между собой, но находясь в поле слуха ребенка, используют суггестивные формулы предпочтительно позитивного значения («Я знаю, что он/она сможет… Я верю, что…») или говорят вещи, которые несут в себе информирующее и убеждающее содержание (рассказ о ком-то, кто преодолел нечто подобное происходящему с ребенком, поддерживающие ребенка отзывы о нем других людей и т. д.). Эффективным источником такого внушения обычно становятся те члены семьи, с которыми ребенок теснее связан эмоционально и мнению которых больше доверяет. Один из часто используемых путей косвенного внушения — плацебо. Собственно плацебо-эффект достигается назначением индифферентного вещества с информацией об ожидаемом эффекте; усиливающий плацебо-эффект целесообразно использовать для достижения максимального эффекта от минимальной дозы лекарства;
направляющий плацебо-эффект заключается в расширении спектра действия реального препарата (например, установка на транквилизатор одновременно и как на снотворное или, наоборот, активирующее средство). Плацебо-эффект обеспечивается также цветом, формой, размером дозы препарата, режимом его приема и т. д . В работе с детьми необходимо учитывать описанный И. П. Лапиным (1975) родительский плацебо-эффект: действие препарата на ребенка зависит от установки родителей, он особенно важен в работе с маленькими детьми, которым еще невозможно давать прямые установки. Использование родительского плацебо-эффекта предполагает знакомство с их отношением к используемому методу лечения, наличием и характером опыта его использования и полученных эффектов. Рядом специальных экспериментов с двойным слепым контролем установлено наличие и врачебного плацебо — эффекта (позитивной ятрогении). Так, даже при лечении бредовых психозов нейролептиками их эффективность достоверно различается в зависимости от установки врача на используемый препарат.

Самовнушение.

Восходит к молитве и медитации, используя многие их технические моменты, а в истории психотерапии — к опыту Е. Куэ и П. Леви во Франции, В. М. Бехтерева и Я. А. Боткина в России. Процедуры самовнушения весьма вариативны, но их использование в психотерапии подчинено общей схеме. Собственно самовнушению предшествует разъяснение/убеждение с элементами прямого и косвенного внушения, затем дается четкая и точная инструкция по процедуре самовнушения (в этих двух шагах совершается также делегирование ответственности пациенту и формулируются критерии реального принятия этой ответственности), затем следует этап исполнения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целесообразным развитием формул самовнушения.

По достижении терапевтического эффекта встречи становятся реже, инструкций по прекращению процедуры терапевт не дает, но и не обращается к их исполнению — происходит спонтанное, в индивидуализируемом самим клиентом темпе, угасание процедуры с возможностью при временных рецидивах самостоятельно вернуться к ним.

При построении формул самовнушения следует обращаться не к проблеме, а к потенциям и ресурсам клиента — всякое внимание к нежелательному поведению подкрепляет его, а многие симптомы имеют компенсаторный характер и, таким образом, интегрированы в личность, в силу чего прямая борьба с ними может подсознательно восприниматься как борьба против себя и вызывать сопротивление.

С. возможно, начиная с 7-8 лет, у достаточно психомоторно стабильных и мотивированных на излечение детей. В отличие от прямого внушения самовнушение хорошо воспринимается детьми с тревожным радикалом и обсессивными расстройствами.

Внушение в гипнозе. 

Гешталът-терапия.  Основатель гештальт-терапии Ф. Перлз применил теорию гештальта, ранее использованную в изучении восприятия и мотивации, к личности как единству душевных и телесных переживаний и к ее функционированию. Синтезировав основные представления психоанализа, гештальт-психологии, психодрамы  Я. Морено, философии экзистенциализма, телесной психологии В. Райха и др., Ф. Перлз создал целостную и самостоятельную систему психотерапии. Терапевт работает одновременно с вербальным материалом и телесными проявлениями, рассматриваемыми как сообщения о неосознаваемых событиях, помогая пациенту осознать их как целостность. Процесс осознавания строится таким образом, чтобы помочь организации чувств, поведения и телесных ощущений и восстановить нарушенную в динамике жизненного цикла целостную организмическую активность. Основная роль терапевта — помочь каждому участнику группы включиться в процесс сознавания и оставаться в этом процессе, предполагающим принятие участником ответственности за динамику процесса и его результаты на себя. Гештальт-терапия не обращается к поиску в прошлом опыте травмирующих событий, а разворачивается в настоящем (принцип «здесь-и-теперь») — прошлый опыт актуален постольку и так, поскольку и как он представлен в настоящем; повторное его переживание и проигрывание, завершение гештальта ведут к осознанию и реорганизации.

Гештальт-терапия проводится в основном в групповом формате с фокусом не на групповых отношениях и динамике, а на каждом участнике. Группа создает безопасную среду, служит своего рода «зеркалом» и моделью социальных отношений. Показания включают в себя широкий круг невротических и личностных нарушений. Широко используется в работе с педагогами и представителями помогающих профессий, в работе с детьми и подростками.

Гипноз. Систематически используется и изучается, начиная с работ Ф. Месмера (70-е гг. XVIII в.); термин предложен в 1843 г. английским хирургом Дж. Брейдом. Природа гипноза остается недостаточно ясной и интерпретируется в широком поле теоретических моделей — от нейрофизиологии сна до психоанализа и мистики. Гораздо лучше изучены эмпирические и прагматические аспекты его использования. Целесообразно различать собственно гипноз (как технику, используемую для исследований, внушения, катарсиса и т. д.) и гипнотерапию.

Стадии гипноза описаны А. Форелем:

• сонливость (сомноленция) с чувством расслабленности и легкой дремоты;
• гипотаксия — глубокое мышечное расслабление с нежеланием выходить из этого состояния, периодическими «уходами» в следующую стадию, возможностью вызывания каталепсии;
• сомнамбулизм — посторонние раздражители (кроме голоса терапевта) игнорируются или не воспринимаются, легкое вызывание каталепсии, возможность внушать сновидения и галлюцинаторные переживания, анестезию, актуализацию латентных способностей, изменение параметров идентичности (возраста, пола) и т. д.; возможны постгипнотические внушения.

Гипнотерапия — использование гипнотического состояния как собственно лечебного средства. В этом случае за погружением в гипноз не следует больше никаких специальных действий, что оставляет за пациентом возможность наполнить гипнотическое состояние своим содержанием и/или воспринимать его как «чудо». Гипнотерапия решающим образом связана с информированностью о гипнозе и его лечебном эффекте, выраженностью установки на лечение и внутренней картиной ожидаемого эффекта. Много чаще гипноз используется как техника, значительно расширяющая возможности суггестии и увеличивающая возможности терапевтической коммуникации с вытесненными, сублимированными, отвергаемыми переживаниями, глубинным опытом, подсознанием. Как техника гипноз может использоваться в рамках практически всех подходов и моделей. Эффекты гипнотерапии простираются от симптоматического до патогенетического — в зависимости от ставящихся целей и характера проводимой в гипнотическом состоянии работы.

Внушение в гипнозе — один из наиболее часто используемых приемов. Он позволяет обойти актуальные в бодрствующем состоянии сопротивления и барьеры. Способы и формулы внушения варьируют от терапевта к терапевту, так что эффективные в практике одного не обязательно эффективны у другого. Один из приемов внушения в гипнозе — внушенные сновидения, использующие ранее полученный у пациента материал и символические образы.

Длительность сеанса зависит от состояния пациента и целей терапии. При энурезе с профундосомнией (- чрезмерно глубокий сон, протекающий практически без сновидений; спящего трудно разбудить; при профундосомнии у детей наблюдается недержание мочи и кала) целесообразны короткие (15-20 мин.) сеансы, при астеническом неврозе и психосоматических расстройствах — от получаса до часа. Частота сеансов колеблется от одного до двух в неделю, но иногда (лечение в стационаре или санатории, другие ограничения времени на проведение лечения) возможны ежедневные сеансы.

Продолжительность гипнотерапии колеблется от одного сеанса до десятков и даже сотен. В детско-подростковой практике это обычно 10 сеансов, после которых этот вид терапии либо прекращается, либо курс повторяется после паузы, заполненной другими видами психотерапии.

Осложнения гипнотерапии встречаются тем реже, чем младше ребенок. Среди них: истерический гипноид — переход сомнамбулизма в выраженные истерические психотические картины с утратой раппорта — чаще это бывает, когда терапевт «нажимает» на неизвестный ему триггер; спонтанные трансы могут развиваться в ответ на случайные, ассоциирующиеся с процедурой гипнотизации действия (чей-то взгляд в упор, решительный голос, слово «спать» и т. п.), а иногда при воспоминании о терапевте и сеансе — в таких случаях во время следующего сеанса делается специальное внушение о том, что гипнотическое состояние будет развиваться только на сеансах, а при неэффективности этой меры гипнотерапия прекращается; реакции переноса на терапевта противоположного (реже — своего) пола — предвидеть их трудно и приходится заботиться об уменьшающей трудности такого рода обстановке учреждения и проведения сеансов; судорожные припадки могут возникать у пациентов с эпилепсией и органическими эпилептиформными расстройствами, поэтому им гипнотерапия либо не проводится, либо проводится по специальным методикам; психотические осложнения в виде провокации острого психотического приступа или вплетения гипноза в болезненные переживания.

Противопоказания:

• Осложнения гипноза, которые не удается предупредить или купировать.
• Активная психотическая симптоматика.
• Декомпенсации психопатий, психопатии с антисоциальными установками.
• Препсихотические состояния.
• Выраженное соматическое неблагополучие.
• Нежелание или страх пациента.
• Острый, особый, эмоционально насыщенный интерес самого пациента к гипнозу или активная заинтересованность в нем родителей ребенка.

Требования к гипнотерапевту. Осознанно и ответственно использующий гипноз терапевт должен получить многостороннюю подготовку по психологии и психотерапии, быть знакомым с началами соматической медицины и психиатрии. Соблазнительная легкость профанации в этой области и возникающее при этом ощущение власти над людьми несовместимы с психотерапией, но привлекают к гипнотерапии многих неподготовленных людей и создают риск манипулирования пациентом в интересах самого терапевта. Одним из показателей таких тенденций, в том числе — у достаточно одаренных людей, является склонность к демонстрации своего «дара» вне терапевтической ситуации и массовым гипнотическим шоу. Контроль и регуляция этих аспектов использования гипноза — вопрос внутренней ответственности терапевта и проблема профессионального сообщества, в которое он входит.

Индивидуальная и групповая гипнотерапия. В симптоматической психотерапии гипноз может использоваться в группе, в патогенетической предпочтительнее индивидуальный. При выборе надо учитывать потенцирующий эффект группы и установки пациента. Возможны индивидуальные внушения в условиях группы.

Материнская гипнотерапия. Обученная терапевтом мать проводит процедуру гипнотизации и совместно выработанные внушения в период засыпания ребенка. Используется обычно в работе с детьми 4-6 лет и особенно — при наличии напряжения в условиях лечебного учреждения, невозможности достаточно частых визитов к терапевту.

Наркопсихотерапия (наркосуггестия) (М. Э. Телешевская, 1985). Изменённое состояние сознания, на фоне которого реализуется суггестия, достигается введением фармакологических препаратов психотропного действия: барбамила, гексенала, тиопентала натрия, закиси азота в среднетерапевтических дозах.

Эмоционально-стрессовая терапия (императивная суггестия). Преодоление барьеров психологической защиты и терапевтическая реализация суггестии осуществляется за счёт одномоментного изменения психофизиологического состояния ЦНС. При этом суггестия проводится на фоне воздействия предельно-запредельных по силе раздражителей на анализаторы различных модальностей (М. И. Аствацатуров, 1939; А. М. Свядощ, 1982).

Материально-опосредованная суггестия («вооружённое» (J. Charcot), «чрезпредметное» (В. М. Бехтерев) внушение, плацеботерапия). Суггестия реализуется, когда терапевтическое действие приписывается реальному, но не обладающему таковым действием предмету или явлению. Диапазон таковых практически неограничен — от диагностических процедур, индифферентных лекарственных средств (плацебо), до фантастических вымышленных материальных объектов — «заряженная вода», лечение «по фотографии» и т. п.

Гипнокатарсис. Метод предложен Дж. Брейером в конце XIX в. По его мнению, гипноз сам по себе способен обеспечивать «всплывание» амнезированных переживаний и обстоятельств, связанных с травмой. Излечивающий эффект связан с повторным переживанием психотравмы в гипнозе и обеспечиваемым при этом снижением психического напряжения. После погружения в глубокий гипноз пациенту предлагается подробно припомнить и проговорить все связанное с травмой.

Гипнотизация. Техники введения в гипноз предельно разнообразны. Наиболее употребительны фасцинация (гипнотизация взглядом), вербальные техники, звуковые ритмы, фиксация взора на предмете, пассы и тактильные воздействия, невербальные цепочки действий терапевта (размеренное хождение с приближением-удалением, манипуляции с неврологическим молоточком или блестящим шариком и др.). Фасцинация предпочтительнее у мальчиков, вербальная гипнотизация — у девочек, но зависит это не только от паспортного пола, но и от индивидуальных особенностей маскулин-ности/фемининности. При выборе способов и формул гипнотизации необходимо учитывать наличие и характер предыдущего опыта гипнотерапии с тем, чтобы не повторять неэффективные или вызывающие негативные реакции действия.

Эриксоновский гипноз. Метод разработан М. Эриксоном (1901-1980) и заключается в особой технике недирективной гипнотизации, использующей язык образов в системе широкого круга лингвистических, невербальных и режиссерских приемов. Сама концепция гипноза как передачи образов и широко распространенного в обыденной жизни явления принципиально отличается от классических концепций гипноза. М. Эриксон и его последователи использовали этот метод в широчайшем диапазоне показаний и возраста. В последнее время этот метод получает все более широкое распространение в России. Эриксонианский гипноз — один из немногих методов действительно интегральной психотерапии, использующей все теоретические подходы и объединяющей медицинскую и психологическую модели. Опыт Эриксона послужил одной из основных баз для разработки нейролингвистического программирования (см. о нейро-лингвистическом программировании ниже в этой статье).

Дебрифинг (от англ. debrief — отчет о встрече).

Метод реагирования на кризисные события, предложенный Дж. Митчелом в 1960-х гг. Процедура дебрифинга осуществляется в первые двое суток после кризисного события (катастрофы, стихийного бедствия, физической или сексуальной агрессии, пожарных и спасательных работ, пребывания заложником, военных или близких к таковым ситуаций и т. д.) и направлена на возвращение пострадавших к дотравматическому уровню функционирования и дезактуализации суицидных намерений.

Будучи по своему существу профилактическим методом, дебрифинг обеспечивает возможности вентиляции эмоций и управления кризисными переживаниями, составления адекватного представления о случившемся, нормализации реакций, уменьшения дополнительных стрессов, выявления и направления за помощью лиц высокого риска.

Проводится командой под руководством психолога или специально подготовленного волонтера. В случаях индивидуальной травмы процедура дебрифинг проводится с пережившим травму; в случаях групповых травм — с группой людей, переживших это событие. Работа группы продолжается как минимум 2-3 ч без перерывов.

Фазы дебрифинга:

1. Введение: мотивация участников и установление правил работы, направленных на обеспечение конфиденциальности и безопасности (выражение только своих переживаний, невозможность критиковать других, невозможность любых форм записи, недопущение представителей средств массовой информации, запрет обсуждения происходящего в группе за ее пределами и др.).
2. Работа с фактами: все участники в своих высказываниях отвечают на вопросы: «Кто я? Каковы были мои место и роль в событии? Что я видел?» Это дает возможность восстановить более объективную и широкую картину события, выработать общую почву дальнейшего обсуждения.
3. Осмысление: эта фаза посвящена обсуждению первой возникшей в ситуации травмы/кризиса мысли.
4. Работа с реакциями: обсуждение концентрируется на вопросах: «Что я думаю об этом?» и «Что я переживаю в связи с этим?».
5. Работа с симптомами: обсуждаются имеющиеся у участников поведенческие, эмоциональные, физические и интеллектуальные дистрессовые нарушения.
6. Обучение: в центре работы — техники совладания со стрессом, общие вопросы переживания стресса, стресогенные проблемы семейного и социального/профессионального общения.
7. Повторение: это этап комментариев и вопросов, которые могут поднять новые, еще не обсужденные проблемы кризисного реагирования. В таких случаях проводится новое обсуждение, начиная с 4 фазы.

          Игровая психотерапия — опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей. Наиболее известно определение игры, принадлежащее Э. Эриксону (1950): «Игра — это функция Эго, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я».

С точки зрения влияния на развитие функции детской игры подразделяют на:

1. Биологические. Начиная с младенчества игра способствует координации движений рук, тела и глаз, предоставляет ребенку кинестетическую стимуляцию и возможность затрачивать энергию и расслабляться.
2. Внутриличностные. Игра способствует развитию способности овладения ситуациями, исследованию окружающей среды, постижению устройства и возможностей тела, ума и мира. В этом смысле игра, безусловно, стимулирует и оформляет когнитивное развитие. Кроме того, — и эта функция игры, пожалуй, более всего используется в игровой психотерапии — игра позволяет ребенку посредством символизации и механизма фантазийного «исполнения желаний» отреагировать и разрешать внутриличностные конфликты. Травматические переживания воспроизводятся в игре; однако, будучи «хозяином» игры, ребенок может как бы подчинить себе ситуацию, в которой в реальности он чувствует себя бессильным;
3. Межличностные. Прежде всего, игра — одно из основных средств достижения сепарации/индивидуации от матери или человека, ее заменяющего. Игры типа «ку-ку, где я?» или прятки-догонялки — имитации временной разлуки в комфортной ситуации, как бы подготавливающие ребенка к возможности и по-правимости настоящих временных расставаний с матерью или другим близким человеком. У детей с эмоциональными нарушениями тема сепарации является одной из самых болезненных и постоянно воспроизводится в терапевтических сессиях. Более того, каждая сессия имеет начало и конец, и ребенку приходится учиться тому, как вначале вступить в контакт, а после расстаться. Кроме того, на более позднем этапе развития ребенка игра служит полигоном для освоения огромного количества социальных навыков — от того, как делиться игрушками, до того, как делиться идеями. Эта функция игры особенно широко используется в групповой или семейной игровой психотерапии.
4. Социокультурные. В каждом обществе, на каждом историческом этапе существуют как игры, дающие детям возможность примерять желанные взрослые роли, постепенно расширяя их репертуар, так и игры, которые уменьшают страх смерти. В такого рода играх дети усваивают идеи, поведение и ценности, ассоциированные в обществе с этими ролями. В игровой психотерапии этот процесс продолжается, когда ребенок проигрывает роли различных людей, вызывающих у него разные эмоции. Впервые игра стала включаться в психотерапевтическую работу с детьми Хуг-Гельмут в 1919 г. Позже А. Фрейд и М. Кляйн были даны описания систематического использования игры как инструмента психотерапии детей; при этом игра была средством адаптации целей и техник психоанализа к работе с детьми.

В 1928 г. А. Фрейд стала использовать игру как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу. С психоаналитической точки зрения это мотивировалось необходимостью создания терапевтического альянса с пациентом, что в случае, когда пациент — ребенок, представляет собой особую сложность. Дети, как правило, не обращаются к психотерапевту добровольно, их приводят родители. Часто именно родители, а не сам ребенок, видят проблему и хотят что-то изменить. В таком случае терапевтический альянс возможен скорее с родителями, мотивированными к изменениям, а не с самим ребенком. Кроме того, терапевтические техники анализа снов и свободных ассоциаций чужды ребенку и поначалу вызывают недоумение и отвержение. С целью максимизировать способность ребенка к формированию терапевтического альянса А. Фрейд стала использовать привычную и приятную для ребенка форму установления отношений — игру. Лишь по достижении относительно прочного позитивного контакта с ребенком главный фокус внимания на терапевтическом сеансе начинал смещаться к вербальному взаимодействию и постепенно — так как дети обычно не могут пользоваться методом свободных ассоциаций — к анализу снов и фантазий.

Представитель Британской ветви психоанализа М. Кляйн, в отличие от Анны Фрейд, полагала, что игра служит не только способом установления контакта с ребенком, но и, даже в первую очередь, непосредственным материалом для интерпретаций. В 1932 г. М. Кляйн предложила использовать детскую игру в терапевтической ситуации как замену вербализациям, на которые дети еще не способны, в то время как игра выражает сложные аффекты и идеи.

Кляйнианская терапия не имеет вводной фазы, игровое поведение ребенка интерпретируется с первой же встречи. Такой подход позволил М. Кляйн существенно расширить диапазон приложения детского психоанализа: если А. Фрейд полагала, что позитивные результаты достигаются при психоанализе в основном детей-невротиков, то пациентами кляйнианского аналитика могут быть дети и с очень тяжелыми нарушениями психического функционирования.

В настоящее время можно выделить четыре основных подхода к игровой психотерапии: психоаналитический, гуманистический, поведенческий и подход с точки зрения теории развития.

В рамках психоаналитической модели психотерапевт служит как бы переводчиком. Его задача состоит в том, чтобы интерпретировать то, что ребенок привносит в терапевтическую сессию, придавая смысл поведению ребенка и сообщая ему результаты своих интерпретаций в форме, понятной ребенку. Целью при этом является достижения, осознания ребенком бессознательных мотивов собственных действий и внутренних конфликтов. Игра при этом рассматривается и как способ установления контакта с ребенком, и как инструмент диагностики, и как материал для проработки проблем ребенка.

Гуманистический подход подчеркивает роль «токсичности» среды в блокировании врожденной способности человека к самоактуализации (К. Роджерс). Игровые сессии поэтому направлены на то, чтобы создать среду, способствующую самоактуализации ребенка. Эта цель достигается при помощи эмпатического слушания, установления границ приемлемого поведения, предоставления ребенку личностной информации о терапевте, поддержания постоянного взаимодействия с ребенком, вербального и игрового. Игра используется и как средство построения теплых дружественных отношений с терапевтом, и как источник информации, и как инструмент развития.

Поведенческая теория рассматривает психопатологию прежде всего как результат положительного и отрицательного обусловливания определенных типов поведения и эмоционального реагирования. Целью игровой психотерапии поэтому является, прежде всего, обнаружение патологических паттернов и характера их обусловливания. Тогда, изменив систему подкреплений, можно изменить и сами патологические реакции. Игра используется как материал для введения новой системы подкреплений, сама игра не рассматривается как обладающая собственными лечебными свойствами.

Игровая психотерапия в рамках теории развития предполагает использование терапевтом игры как основного инструмента развития. Терапевт при этом фактически имитирует роль основных заботящихся о ребенке фигур, структурируя активность ребенка, вынуждая его действовать в «зоне ближайшего развития», вмешиваясь и организуя взаимодействие, в котором ребенок получает ощущение тепла и доверия.

Теории, однако, подчеркивают и оттеняют отдельные функциональные аспекты игры, полезные с точки зрения психотерапевта. Игра же остается целостной, особой и самоценной для ребенка деятельностью со своей «тайной». Уважение терапевта к этой «тайне» и осознавание собственных способностей, установок, предпочтений, стилей и т. д. в игре создает ту необходимую базу, без которой терапевтическое использование игры вырождается в манипуляции.

Собственно игровую психотерапию одной из первых использовала А. Фрейд для психотерапии детей, которые пережили бомбежки Лондона во время Второй мировой войны. После войны игровая психотерапия начала развиваться разными психотерапевтическими школами. Игровая психотерапия используется в индивидуальном, семейном и групповом форматах; в ситуациях амбулаторной, госпитальной и школьной работы. Она эффективна у детей и подростков практически со всеми расстройствами, кроме тяжелых форм детского аутизма и глубокого аутизма при шизофрении.

Игровая психотерапия недирективная. Введена В. Экслайн (1947): «Игровой опыт терапевтичен, так как в игре создаются безопасные отношения между ребенком и взрослым, в силу чего ребенок свободен утверждать себя так, как он умеет, в полном соответствии с тем, каков он в данный момент, собственным способом и в собственном темпе».

Игровая психотерапия отреагирования. Введена в 1930-х гг. Д. Леви. Воссоздание в игре травмирующей ситуации, ее отыгрывания и разыгрывания ребенок реструктурирует свой опыт и переходит из пассивно-страдательной в активно-созидательную позицию. Задача терапевта — отражение, проговаривание выражаемых ребенком чувств.

Игровая психотерапия построения отношений. Введена Дж. Тафтой и Ф. Алленом в начале 1930-х гг. и сконцентрирована на системе отношений «ребенок-терапевт» здесь и теперь, а не на истории развития ребенка и его бессознательного.

Контейнирование тревоги. Терапевтический прием, разработанный Л. Ди Каньо, М. Гандионе и П. Массаглиа в 1970-1980-х гг. для работы с родителями детей с тяжелыми органическими и угрожающими жизни заболеваниями (выраженные врожденные расстройства, разные формы глубокого психического недоразвития, опухоли, лейкозы и др.). Вмешательство базируется на психоаналитических предпосылках и направлено на выделение родителями взрослых ролей личности и переход к ним от регрессивных детских ролей, на которые их отбросила болезнь ребенка. Прием ориентирован на работу с родителями детей раннего возраста.

Музыкотерапия — восходит к опыту древней медицины, Атарведам в Индии, работам Авиценны, Маймонида и др. Эмпирический опыт и множество исследований влияния музыки на организм и психику обосновывают выделение седативной и тонизирующей музыки, разработки специальных музыкальных рецептов для различных заболеваний и эмоциональных состояний. Они используются в индивидуальной и групповой психотерапии, как фоновое сопровождение гипноза и суггестии, в рамках эмоционально-стрессовой психотерапии по В. Е. Рожнову и М. Е. Бурно и т. д. У детей чаще используется в сочетании с пластическими, ритмическими, танцевальными занятиями. У старших подростков может применяться как самостоятельный вид психотерапии. Вместе с тем, многие исследователи замечают, что индивидуальность восприятия и переживания музыки, ее интеграция в психобиографию очень индивидуальны и диктуют индивидуальные вариации общих музыкальных рецептов. Музыкотерапия Нордоффа и К. Роббинса. В рамках этого подхода, основы которого были заложены в 1950-1960-х гг., музыка используется не как направленное воздействие с предсказуемым результатом, а как язык диалога терапевта и пациента. Основную роль играет не прослушивание «музыкальных рецептов», а прамузыка и премузыка — вокализации терапевта и пациента, обмен простейшими музыкальными сигналами — ритмикой барабана, колокольчиков, фортепьянных звуков. Вовлечение в такой музыкальный диалог моделирует коммуникацию и становится основой для перенесения этого коммуникативного опыта в другие сферы жизни. Метод используется в работе с детьми, практически недоступными ни контакту, ни другим формам психотерапии — детский аутизм, ранняя детская шизофрения, глубокое психическое недоразвитие, грубые нарушения речевого развития, выраженные степени депривационной задержки развития и т. д. и в возрасте, когда другие формы психотерапии еще неприменимы — начиная с 2,5-3 лет. Занятия длительностью от получаса до часа проводятся индивидуально и в малых группах. Как правило, в структуре занятий присутствуют элементы, позже выделенные как паравербальная психотерапия.

Наводнения техника — один из методов когнитивной психотерапии, включающий в себя сильный поведенческий компонент типа «клин-клином». Пациент погружается в реальную вызывающую страх ситуацию на достаточно длительное — не менее часа — время. Предполагается, что это стимулирует креативность и вытесняет избегающее страховых ситуаций поведение. В начале лечения находящийся рядом с пациентом терапевт играет поддерживающую и помогающую роль, а затем постепенно «отходит в сторону», подготавливая пациента (или при групповой работе — группу) к самостоятельному выполнению таких упражнений. Метод достаточно трудоемок и выполним, начиная с 12-13 лет.

Нейролингвистическое программирование (НЛП) — новая модель человеческого поведения и коммуникации, сформулированная в 1970-х гг. Р. Бэндлером, Дж. Гриндером и наиболее интенсивно развивавшаяся Л. Камерон-Бэндлер и Дж. Делозье. Модель сформулирована на основе тщательного наблюдения и анализа работы таких ведущих психотерапевтов, как Милтон Эриксон, Вирджиния Сатир, Фриц Перлз и др. В основе модели лежат практически разработанные представления о сенсорных модальностях, репрезентативных системах и мета-моделях языка, обращенные не к содержанию опыта, а к механизмам его образования и закрепления. Формально НЛП может быть отнесено к когнитивному подходу, но в отличие от него опирается на эпистемологию.

Многие психотерапевты рассматривают НЛП как предельно манипулятивную и потому «опасную» методику. В действительности же НЛП не является методикой, а представляет собой новую методологию, эффективную при построении любых видов психотерапии. Строго говоря, в ней сконцентрированы те инструментальные моменты, которые присутствуют в любой психотерапии, обычно оставаясь скрытыми от терапевта, но определяющими эффективность или неэффективность его работы. НЛП применимо в детской психотерапии так же, как и в работе со взрослыми.

Оперантное обусловливание — когнитивно-бихевиоральный метод, использующий возможности среды для изменения нежелательного поведения. Для стимуляции и закрепления желательного поведения применяется система поощрений (деньги, сладости, игрушки, разрешения).

Методика часто используется в работе с детьми. Однако, в таком прямом виде она часто вырождается в систему взаимных манипуляций, особенно — при использовании в семье. Избежать этого помогают:

1. Оптимизация ожиданий и требований по отношению к ребенку — осознание границ возможного изменения его поведения, действительных запросов и потребностей ребенка, картины его желательного поведения.
2. Создание для ребенка ситуаций поисковой активности — ненавязанное осознавание им связи между качеством жизни и собственным поведением.

Практически это означает, что терапевт вместе с родителями анализирует поведенческие проблемы ребенка и возможные способы подкрепления желательного поведения. После этого родители перестают порицать нежелательное поведение (те его формы, которые вместе с терапевтом избраны как объект работы), замещая их обратными связями в стиле «Я-послания» — «Мне это очень обидно… Я очень испугалась за тебя…» и т. д. Это дает ребенку представление о реальном воздействии его поведения на чувства других людей вместо защиты от критики и порицаний. Одновременно вводится система поощрений желательного поведения, которая с ребенком не обсуждается — ему в конце «хороших» дней или отрезков времени просто позволяют подольше посмотреть телевизор или читают на ночь или могут поиграть с ним в любимую им игру или просто могут побыть с ним подольше (важно, чтобы это входило в систему ценностей ребенка) без объявлений — за что это и без лишения поощрения «за что-то».

Требуется время на то, чтобы ребенок сам уловил связь «хорошего» поведения с получаемыми поощрениями и начал не «вымогать поведением» эти поощрения, но становиться заинтересованным в собственном поведении. Эта модификация оперантного обусловливания для использования в семье позволяет преодолеть многие, до того казавшиеся недоступными влиянию расстройства. При обращении терапевта к оперантному обусловливанию также приходится учитывать отмеченные моменты, принимая во внимание культуральные различия между западной культурой, в которой методика разрабатывалась, и культурой российской. Представляется важным строить систему поощрений на основе, прежде всего, личностных и эмоциональных ценностей. Это не отменяет возможности материализованных поощрений, но придает им характер символа. Не менее важно проследить за тем, чтобы поощрение со стороны терапевта не вызывало негативных реакций у родителей, которые могут создать для ребенка условия «двойной ловушки» — делать плохо и не делать плохо. Оперантное обусловливание показано, прежде всего, при собственно поведенческих проблемах и менее эффективно там, где поведенческие проблемы возникают как следствие нарушенных отношений и эмоционального дисбаланса в семье или другой группе. Паравербальная психотерапия. (Е. Хеймлих, 1972). Метод, в котором терапевт строит общение с пациентом через сенсомоторные каналы. Сенсомоторная коммуникация не замещает вербальную, но идет с ней рука об руку. Первичный контакт с ребенком устанавливается через звук, движение и прикосновение — последнее играет решающую роль. Зрительные стимулы и минимальный вербальный контакт выступают как аккомпанемент. Используемые техники организуются в структуру. Могут использоваться любые средства — невербальные вокализации, рифмование, знакомые мелодии, мимика, драматизация и разные материалы — краски для рисования пальцами, приспособление для пускания мыльных пузырей, эластичный трос, вода, простые ударные и струнные инструменты. Хотя материалы те же, что и во многих других методах психотерапии, цели здесь иные. Акцент делается на коммуникации и ослаблении дезорганизующих общение элементов — особенно, когда они усилены вербальной психотерапией. Материал не используется для направленного развития и оценивания умений — невозможно ошибиться, если ребенка просят бить в барабан или вместе с терапевтом звонить в колокольчик: он быстро может почувствовать себя компетентным и получать удовольствие. Терапевт поддерживает игровую ситуацию и регулирует структуру занятий разными способами. Его выражение лица, телодвижения, модуляции голоса обеспечивают структурирование сессии, действуя одновременно как стимул и модель для подражания. Изменения громкости, ударений или темпа ритмических звуков также регулируют структуру сессии. Звуки и движения переплетаются, образуя единое целое. К ним присоединяются касания, прикосновения, а позже — вербальные комментарии. Сессии обычно начинаются с использования ударных — они знакомы ребенку н на них легко играть. Необходима атмосфера удовольствия и принятия. Поэтому терапевт тщательно отслеживает реакции ребенка, пытается предупредить ослабление интереса и скуку, гибко меняет манеру своего поведения. Метод используется у дошкольников с неспособностью к общению разного генеза и обычно требует, как минимум, 10-20 сессий. (см. также в этой статье о музыкотерапии — П. Нордоффа и К. Роббинса и Theraplay).

Позитивная психотерапия — предложена Н. Пезешкианом в 1970-х гг. Исходит из того, что болезнь содержит в себе не только негативные, но и позитивные аспекты. Нарушения рассматриваются как проявление односторонних форм переработки конфликтов, сложившихся в динамике семейного опыта и культуральных влияний. Позитивная психотерапия методологически синтезирует психодинамический, поведенческий и когнитивный подходы. Эффективна при широком круге расстройств, прежде всего при психосоматических. Удачно сочетает в себе достоинства медицинской и психологической моделей психотерапии. Может использоваться, начиная с подросткового возраста и в работе с семьей.

Поэтическая терапия — использование поэзии в психотерапевтических целях. Один из путей ее применения — библиотерапевтический; эффекты при этом усиливаются за счет поэтической лаконичности, содержательной емкости, ритмики и музыки поэзии. Другие пути так или иначе смыкаются с экспрессивными и креативными формами психотерапии, отводящими пациенту активную роль. Такая работа может начинаться с прапоэзии — собственных звуковых и вербальных ритмов и продолжаться в области поэтического творчества, где важно не качество стихотворения и его соответствие стандартам или идеалам поэзии, а степень экспрессивности, рефлексивности, инсайта, катарсиса в процессе творчества.

Спектр методических приемов очень широк — от «лепетной» поэзии до осознанного творчества, от поэтической суггестии до сложных психодинамических процессов. Поэтическая терапия может использоваться практически в любом возрасте (иногда уже в 3-4 года), без нозологических и синдромальных ограничений, в любых ситуациях и форматах психотерапии, какого бы теоретического подхода она ни придерживалась.

Психоаналитическая терапия — осуществляется во множестве разных, зависящих от ориентации терапевта/аналитика модификаций. Даже в рамках ортодоксального психоанализа методики могут быть предельно различными — как, например, в работе А. Фрейд и М. Кляйн.

Психодрама — предложенный Я. Морено в начале XX в. метод групповой психотерапии, который базируется на терапевтической драматизации личности и эмоциональных проблем и конфликтов. Группа включает в себя протагониста (пациента, выбирающего отражаемую в драматизации ситуацию), дополнительные Эго (другие члены группы, представляющие кого-то или что-то в переживаниях пациента), наблюдателей и директора (ведущий группу профессионал). Среди методик основное место занимают монолог, перемена ролей, двойник, множественный двойник, зеркало и др. Психодрама может фокусироваться на различных ситуациях и проблемах, включая галлюцинации и бред. В развернутом виде психодрама может использоваться, начиная с подростково-юношеского возраста; до этого используются элементы психодрамы.

Психотерапия творческим самовыражением — по М. Е. Бурно — одна из систем креативно-экспрессивной психотерапии, использующая творческие занятия (дневники, литература, фотография, рисование, любительский театр и т. д.) для укрепления веры в себя, оптимизации коммуникативных установок и возможностей, личностного роста. Применима, начиная с подросткового возраста — прежде всего для дефензивных, склонных к рефлексии пациентов.

Разрешение проблем  — метод когнитивной психотерапии. Используется в структуре терапевтических отношений и направлен на выработку паттернов продуктивного поведения в различных ситуациях. Вначале пациента обучают определять свои проблемы в терминах конкретного поведения, затем — идентифицировать альтернативные способы разрешения проблем и поведения и, наконец, выбирать оптимальный для него способ поведения. Эти этапы проделываются под руководством терапевта, обучающего прилагать стратегии поведения ко все более сложным проблемам. Метод эффективен при работе с детьми и подростками, имеющими поведенческие проблемы, но из-за возрастной психофизиологической незрелости механизмов планирования поведения используется при работе с детьми более в тактических, чем в стратегических целях.

Рациональная психотерапия (разъясняющая психотерапия, психотерапия убеждением). Предложена П. Дюбуа как альтернатива обращенной к вере терапии внушением. По лежащим в ее основании положениям может быть отнесена к когнитивному подходу, являясь одной из его предтеч. Дюбуа полагал, что причиной неврозов являются неправильные представления, и задачи психотерапии — «Развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления». Полагая внушение обманом, усиливающим внушаемость — эту «вредную душевную слабость», Дюбуа сосредоточил внимание на логической стороне поведения и переживании, интерпретируя свою психотерапию в терминах доказательства, совета, убеждения и переубеждения, разъяснения, сократовского диалога.

Однако свидетельства современников подчеркивают страстность его убеждений, заставляющую думать, что эмоциональное воздействие и внушение были отнюдь не чужды его работе, в конце жизни и сам П. Дюбуа как будто соглашался с тем, что часто «внушал» больным свою логику.

Эффективность рациональной психотерапии значительно зависит не от строгости доводов и доказательств, а от личности терапевта, вкладываемого в нее смысла и владения широким кругом психотерапевтических техник. Выхолощенная до сообщения пациенту неких знаний и назидательных советов, тем более — со ссылками терапевта на личный пример, она не только неэффективна, но часто и ятрогенна. Но рациональная психотерапия, обращенная к этому человеку с его проблемами и строящаяся как диалог «Я-Ты», продолжает оставаться эффективным методом.

В работе с детьми до 10 лет обычно используются лишь элементы рациональной психотерапии — короткие и доступные разъяснения. Делать это лучше при безусловной необходимости и осмотрительно, так как в силу различия взрослых и детских логики и ролевых отношений очень легко потерять контакт с ребенком либо оказаться в области педаготического, а не терапевтического, диалога.

После 10 лет возможности расширяются. Следует, однако, быть готовым к «ловушке пубертата» то, что в крайних проявлениях называют подростковой философской интоксикацией, вместе с реакцией эмансипации может переводить терапевтический диалог в диспут или поединок. Для пациентов с сильным рассудочно-аналитическим радикалом и алекситимией рациональная психотерапия часто является предпочтительным методом.

В детской практике рациональная психотерапия — неотъемлемая часть работы с семьей. Как правило, семья слишком вовлечена в происходящее с ребенком и пристрастна, чтобы увидеть происходящее с терапевтической дистанции. Рациональная психотерапия помогает снять многие неясности, построить когнитивные карты происходящего с ребенком, которые помогают родителям найти свое место в терапевтическом процессе и системе помощи ребенку.

Рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса. Один из методов когнитивной психотерапии. Рассматривая человека как когнитивно-эмоционально-поведенческое единство, А Эллис обращается к «мышлению о мышлении» как смысловому центру психотерапии. Эмпирически разработанные техники эмоционального фокусирования, прямой конфронтации и др. используются для разрешения проблем, осознания собственной ответственности за их возникновение, поиска путей продуктивного разрешения конфликтов.

         Разговорная терапия — задача терапевта — помочь пациенту вербализовать эмоциональные переживания для устранения патологической симптоматики.

         Самоинструктирование — метод когнитивной психотерапии, предложенный Д. Мейхенбаумом. Задача терапевта — на основе анализа проблем обучить пациента задавать самому себе поведенческие задачи, могущие быть стимулом к направлению своего поведения и руководству им. Такое обучение требует от терапевта достаточно ясного и точного понимания когнитивного аспекта поведения в каждом конкретном случае. Используется в работе со страдающими шизофренией, делинквентными подростками, расторможенными детьми.

          Семейная психотерапия. Возникла в 1950-х гг., хотя идеи лечебного воздействия на семью высказывались еще в прошлом веке, а ранее входили в систему многих традиционных систем целительства. Возникновение семейной психотерапии связывают с именами А. Майдлфорта (1957) и Н. Аккермана (1958). В настоящее время семейная психотерапия осуществляется в рамках различных теоретических подходов (динамического, поведенческого, когнитивного, экзистенциалыю-гуманитарного, системного), методически все более сдвигаясь к интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапия Н. Пезешкиана). В основе ее лежит представление об определяющей роли семейных отношений и динамики в состоянии ее членов. Применительно к детству условно можно выделить ряд целевых установок семейной психотерапии:

• Терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетического фактора возникновения нарушений у ребенка.
• Разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с проблемным состоянием/поведением ребенка.
• Системная семейная психотерапия, ориентированная на семью как социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.

Методический аппарат семейной психотерапии включает разные техники:

1. Директивы — указания делать нечто, делать нечто иным путем, не делать нечто. Директивы могут быть прямыми — их выполнение и контроль совершаются преимущественно в русле поведенческого подхода и парадоксальными — рассчитанными на то, что запрет той или иной формы актуального поведения снимает страх перед ним и способствует его реализации.
2. Семейная дискуссия — обсуждение членами семьи проблем семейной жизни, способов разрешения семейных проблем и конфликтов. Терапевт выступает в роли медиатора и включенного наблюдателя, используя активное слушание, повторение, перефразирование, конфронтацию, молчание и т. д.
3. Обусловленное/обусловливающее общение — в семейную дискуссию и/или отношения вводится новый элемент (цветовая сигнализация, обмен записками, правила коммуникации), которые замедляют процессы семейной динамики и делают их более легкими для обнаружения.
4. Ролевые игры.
5. Проигрывание ролей друг друга.
6. Скульптура семьи, по В. Сатир, когда члены семьи друг из друга создают «застывшие фигуры», выражающие тот или иной аспект актуальных для семьи отношений.

Выбор стиля — директивного или недирективного, вопросы работы с частью семьи или всей семьей, частоты сессий и длительности курса, самостоятельного или с котерапевтом ведения психотерапии, ориентации на схемы терапии или семейную динамику и т. д. решаются самим терапевтом. Способы организации и проведения семейной психотерапии не должны определяться теоретическими ориентациями терапевта, его характерологическими особенностями и быть ограниченными каким-то одним способом.

В детской и подростковой практике нередко приходится прибегать к индивидуальной работе с несколькими или всеми членами семьи, помогая каждому из них решать свои проблемы в контексте общих проблем семьи и таким образом оптимизировать семейное общение. Помня, что люди часто знают ЧТО надо делать, но не знают — КАК, следует отличать семейную психотерапию от простого информирования о целесообразных способах поведения.

Систематическая десенситизация (десенсибилизация).

Как метод предложена Дж. Вольпе и заключается в вытеснении выученных реакций. Предварительно осваивается простая техника релаксации — например, глубокое мышечное расслабление. Терапевт вместе с пациентом составляет список ситуаций, провоцирующих нежелательные эмоции — от самых частых и сильных до самых редких и слабых, а также перечень успокаивающих ситуаций. Проводящийся затем сеанс десенситизации длится около получаса.

Пациент в состоянии релаксации с закрытыми глазами как можно ярче представляет вызывающую самый слабый страх ситуацию и после 30-40-секундной ее экспозиции — одну из успокаивающих ситуаций. Цикл состоит из 7-8 повторений за сеанс. Если удается добиться исчезновения страха, пациент сигнализирует об этом терапевту (например, поднимая палец), и тогда терапевт разрешает ему перейти к следующей вызывающей страх ситуации. Если страх сохраняется, терапевт по сигналу пациента об этом (поднятый палец другой руки) останавливает сеанс и вместе с пациентом ищет причину неудачи и более «работающие» детали и оттенки ситуаций, после чего сеанс возобновляется. 

         Терапия может дополняться поведенческим компонентом — угашением страха в конкретных ситуациях. Метод эффективен, начиная с 10-12-летнего возраста.

Скрытая сенситизация.

Как своего рода противоположность десенситизации, направленная на ослабление/ликвидацию отдельных видов поведения через воображение их в вызывающем отвращение виде. Так, при психотерапии ожирения воображается обильный и вкусный стол, за которым пациент начинает поглощать пищу, а затем воображается судорожная безудержная рвота; сходным образом пациент может в воображении сдерживать нежелательное поведение и получать за это поощрение. Используется в психотерапии фобий, переедания, алкоголизации, курения, гомосексуального влечения, коммуникативной тревоги.

Скрытое обусловливание.

Как метод когнитивной психотерапии предложена Дж. Каутелой в конце 1960-х гг. В нем последовательности поощрения и порицания выступают как самостоятельные поведенческие события. Их можно использовать применительно к воображаемым событиям так же, как при оперантном обусловливании, а затем и перенести на реальное поведение. Дж. Каутела предложил для реализации метода специальные техники.

Телесно-ориентированная психотерапия.

В. Райх полагал, что индивидуальный характер выражается в характерных картинах мышечной ригидности, блокирующей основные биологические возбуждения (тревога, гнев, сексуальность) и отражающей функционирование специфической биологической энергии — органа. Согласно В. Райху мышечный панцирь как телесное выражение психологических блоков организуется в семь основных защитных сегментов (глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза). Терапия по Райху состоит в ослаблении и ликвидации мышечного панциря в каждом сегменте с использованием специальных техник (дыхания, контактных методов, выражения эмоций и т. д.).

 

Терапия реальности.

Метод когнитивной психотерапии, разработанный В. Глассером в 1950-х гг. Цель метода — улучшить практическое понимание реальности, стимулировать ее конкретное осознание и планирование, что должно вести к улучшению адаптации, то есть «опустить на землю» существующие проблемы. В основе метода лежит предположение, что источником личностной идентичности и самопринятия является «делание»: развитие ответственности и инициативы приводит к переживанию успеха и эффективности. Терапевт фокусируется не на чувствах, а на поведении — анализе конкретных шагов в конкретных ситуациях, представлениях пациента об успешном поведении, планировании такого поведения. Ответственность пациента предполагает выполнение выработанных вместе с терапевтом планов, детальные отчеты о выполнении с совместным анализом успешности/ неуспешности и дальнейшим планированием. Один из важных моментов построения терапии реальности состоит в постепенности, пошаговости, дающих возможность как для «разучивания гамм» успешного поведения, так и для интеграции переживания успешного поведения в систему индивидуальных значений. Метод эффективен у пациентов, начиная с 11-12-летнею возраста с осознаваемыми поведенческими проблемами и стремлением к их разрешению. Может использоваться в работе с родителями, нуждающимися в выработке эффективных способов взаимодействия с проблемным ребенком — психическое недоразвитие, детский аутизм, гиперактивность и др.

Theraplay (терапевтическая игра).

Форма психотерапии (Э. Джернберг, 1979), воспроизводящая отношения родителя и младенца. Терапевт в общении с малышом, подобно матери, структурирует поведение, провоцирует, вторгается, воспитывает и так же, как мать, делает все это в очень персональной, телесной, приятной манере. Метод исходит из того, что многие проблемы детей и подростков довербальны. У терапевта — работает он с 6-месячным младенцем или подростком — две главные задачи:

1. Определить, на какой стадии развития, в какой сфере отношений «мать-дитя» и с чьей стороны (матери или ребенка) расстройство проявило себя впервые.
2. Заполнить образовавшуюся пустоту способом, адресованным ребенку на выявленной стадии, но без сверхстимуляции или сверхпрощения.

Лучший способ выявить эту пустоту — совместное наблюдение матери и ребенка. Терапия строится таким образом, чтобы восстановить «правильный» ход ранее нарушенных или прерванных связей и привязанностей. Нормальное родительство содержит в себе, по крайней мере, четыре измерения, которые по отдельности или вместе в любой момент могут стать центром психотерапии. Материнская активность является структурирующей, устанавливая правила, следуя рутине, твердо удерживая, определяя телесные границы ребенка. В ее попытках расширить горизонты ребенка она зовет его желать, тянуться и достигать. Она вторгается, дуя на его веки, прижимая его к себе, прыгая с ним, играя в прятки и т. д. Наконец, есть множество способов воспитания в ходе кормления, успокаивания, обеспечения комфорта.

Эти 4 измерения — основные в терапевтической игре, которая отличается от обычной детской психотерапии. Пути, которыми терапевт приближает свое поведение к поведению идеальной матери, это:

1. Фокусирование исключительно на ребенке.
2. Наступление и демонстрация без извинений и получения его разрешения.
3. Отношение физическое и конкретное больше, чем вербальное и абстрактное.
4. Действие скорее здесь-и-теперь, чем направляемое прошлым.
5. Обращение преимущественно к реальности, а не фантазии.
6. Бодрость и оптимизм, а не подавленность и пессимизм.
7. Использование своего тела и тела ребенка, а не конструкторов, кукол и пр.
8. Реагирование не на хорошо/верно выполненные ребенком задачи, а на его уникальность, жизненность, красоту, любовь.
9. Немедленный отклик на физические повреждения и проблемы.
10. Стремление поддерживать зрительный контакт вне зависимости от согласия/несогласия ребенка.

Может проводиться в индивидуальном, семейном и групповом форматах. Учитывая особенности терапевтической игры, целесообразно создавать специальные группы для ее проведения и иметь в виду, что она создает более высокий риск контрпереноса, чем обычная психотерапия. Реакции на вмешательство различны в зависимости от характера проблем. Дети с обсессивным радикалом — всегда слишком поддерживаемые и ведомые — лучше реагируют на сочетание вторжения и воспитания. Вначале они могут вызывать сопротивление из-за своей необычности и телесности. Но сопротивление это скоро угасает. Подобным же образом можно начинать работу с аутичными детьми. Расторможенные, гиперактивные дети, дети с шизофренической ажитацией нуждаются в структурировании , тогда как вторжение и воспитание могут лишь заострить проблемы. Воспринимают этот вид терапии не все дети и он не используется в работе с недавно перенесшими физическую или психическую травму, социопатическими личностями.

Холдинг-терапия — разработана М. Вэлш в 1970-х гг. и исходит из понимания ранних детских эмоциональных расстройств как результата нарушенных эмоциональных связей «мать-ребенок». Первоначально метод предназначался для работы с аутичными детьми, но позже сфера его использования расширилась до поведенческих и фобических расстройств, а также до внедрения в воспитание здоровых детей

Холдинг-терапия проводится ежедневно в моменты, выбираемые матерью в зависимости от состояния ребенка. Ребенку не оставляют времени для избегающих манипуляций, но предупреждают его о том, что произойдет. Например — «Сейчас я буду держать тебя долго-долго — пока ты не почувствуешь, что тебе хорошо». Ребенок удерживается матерью в таком положении, чтобы все время сеанса с ним можно было поддерживать прямой зрительный и тесный телесный контакт, контролировать попытки протеста, уворачиваний и борьбы. По возможности в процедуру включаются другие члены семьи. Младшим детям лучше при этом не быть во избежание реакций ревности с их стороны.

Сеанс проходит этапы конфронтации, сопротивления и разрешения. Сеанс не должен прерываться и продолжается до достижения ребенком состояния полной релаксации. Если приходится его прервать, то терапия на несколько дней приостанавливается. Сеансы обычно проводятся в домашней обстановке. Начальные этапы курса требуют присутствия терапевта, проводящего необходимую диагностику, инструктирующего семью, корригирующего поведение родителей и поддерживающего их. Позже он участвует в терапии от одного до двух раз в месяц. По завершении холдинг-терапии в зависимости от состояния ребенка возможен переход к другим формам психотерапии. 

Все использующие холдинг-терапию специалисты подчеркивают также его положительное влияние на мать и связи «мать-ребенок». Случаи неэффективности холдинг-терапии при аутизме обычно связаны с расширительной его диагностикой.

При тревожных неврозах холдинг-терапия проводится в более мягкой форме, обычно перед сном и приносит облегчение уже в первые дни. В отличие от аутизма практически отсутствуют этапы конфронтации и сопротивления. Курс длится примерно 68 нед. и заканчивается чаще всего по решению самого ребенка. Считается, что во время мягкого холдинга ребенок вновь обретает закодированное на ранних этапах развития чувство безопасности.

 

3.2 Психофармакологическое вмешательство, эффективность

Психофармакология — это раздел фармакологии, посвященный изучению влияния лекарственных средств на высшую нервную деятельность. Психофармакология изучает также вопросы применения лекарственных средств для лечения психических заболеваний. Выделение психофармакологии в особый раздел фармакологии связано со специфичностью и значительной сложностью методических приемов, используемых психофармакологией.

Вопросы фармакологии высшей нервной деятельности занимали значительное место в работах И. П. Павлова, показавшего, что при помощи кофеина и бромидов можно регулировать возбудительные и тормозные процессы в центральной нервной системе.[1]

Однако психофармакология в современном понимании возникла только в 1952—1954 гг., когда в медицинскую практику были введены аминазин и резерпин, оказывающие выраженный успокаивающий эффект у психически возбужденных больных. Они явились первыми препаратами из группы психотропных средств. В дальнейшем благодаря успехам синтетической химии удалось получить значительное число новых активных психотропных препаратов, среди которых в настоящее время выделяют вещества угнетающего и стимулирующего типа действия. Вещества угнетающего типа действия представлены группами нейролептических средств, или большими транквилизаторами, и антифобических седативных препаратов (малые транквилизаторы). Психостимуляторы, антидепрессанты и психотомиметические средства составляют группу психотропных средств стимулирующего типа действия.

В связи с внедрением в медицинскую практику психотропных средств появилась возможность эффективного лечения ряда психических болезней.

Психофармакология (от греч. psyche — душа, pharmakon — лекарство и logos — учение) — раздел фармакологии, посвященный изучению действия лекарственных средств на высшую нервную деятельность и психические функции. Психофармакология включает также использование лекарственных средств для лечения психических заболеваний.

Основоположником психофармакологии следует считать И. П. Павлова, который разработал теоретические основы фармакологии высшей нервной деятельности, показав, что при помощи бромидов, кофеина и других средств можно вмешиваться в основные функции ЦНС, регулируя соотношение между раздражительными и тормозными процессами. Психофармакология в современном понимании возникла в 1952—1953 гг., когда был установлен благоприятный успокаивающий эффект на психически возбужденных больных синтетического препарата хлорпромазина [в СССР выпускается под названием аминазин] и алкалоида резерпина, выделенного из растения Rauwolfia serpentina, произрастающего в Индии. Эти вещества способны нормализовать такие нарушения психики, как галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение. Вместе с тем активность аминазина и резорцина оказалась недостаточно высокой, они не оказывали благотворного действия при лечении психических заболеваний, сопровождающихся депрессивными состояниями, более того — сами вызывали депрессии, что можно расценивать как побочное действие аминазина и резерпина. Все это послужило поводом к созданию новых психотропных средств.

Успехи современной синтетической химии позволили за относительно короткий срок (10—13 лет) создать сотни новых психофармакологических средств. Первоначально поиски производились среди производных фенотиазина (к числу последних принадлежит аминазин). В дальнейшем изыскания психотропных средств велись среди различных классов химических соединений. В результате были получены соединения, в десятки раз превосходящие по активности аминазин и, что особенно важно, с иной направленностью действия, так называемые антидепрессанты.

К психофармакологическим средствам относят также известные с давних времен стимуляторы высшей нервной деятельности — кофеин и его аналоги и синтетические препараты фенилалкиламинового ряда — фенамин и его производные и некоторые другие. Особую группу составляют психотомиметические средства, или галлюциногены.

Опыт клинического использования психофармакологических средств показал их высокую эффективность при лечении психических заболеваний. Их применение изменило условия и сроки содержания больных в психиатрических стационарах. Возникли широкие возможности амбулаторного лечения больных психозами. В результате появления психофармакологических средств открылись также перспективы изучения патогенеза различных психопатологических состояний, в том числе путем создания экспериментальных моделей психотических состояний.

Классификация психофармакологических средств основывается преимущественно на их фармакологическом действии. Различают в основном две группы средств: депримирующего (седативного) и стимулирующего типов действия. К первым относятся транквилизирующие (психоседативные) средства. В эту группу включаются большие транквилизаторы, или нейроплегические средства, малые транквилизаторы, или атарактические средства. Малые транквилизаторы из-за сходства по характеру действия объединены в одну общую группу с седативными средствами. К веществам стимулирующего типа относят психоаналептики (Стимуляторы нервной деятельности, нервной системы), антидепрессанты и психотомиметические средства.

Транквилизаторами принято называть лекарственные вещества из группы психотропов. Но применение этих препаратов возможно не только в терапевтических целях, некоторые используют их как наркотики-транквилизаторы. Дело в том, что если значительно превысить лечебную дозу, эти лекарства производят уже совсем другое действие транквилизаторов: наркотическое, опьяняющее, дурманящее, эйфорическое. При попытках достигнуть этих эффектов нередки случаи передозировки, которые требуют медицинского вмешательства, нейтрализации транквилизаторов в стационарных условиях, поскольку могут привести к летальному исходу. Характерной особенностью этой группы препаратов является то, что зависимость от них развивается стремительно, и характеризуется стойкостью и трудностью преодоления. И не многократное превышение терапевтической дозировки может привести к острому вопросу: как бросить транквилизатор, а некорректное лечение неврозов плавно перетечёт в борьбу с наркотической зависимостью.

Широкую популярность в последнее время обрели психотропные препараты: в мире, где некогда отдыхать и релаксировать, очень удобно решать все неврологические проблемы с помощью лекарств. Панацеей от многих (как серьёзных, так и не очень) неврозов, психозов и фобий всё чаще становятся транквилизаторы. Это сильные, хорошие и действенные вещества, которые результативно применяются при тревожных состояниях различного генеза и степени выраженности. Но, с ними следует быть очень осторожными – принимать только по медицинским показаниям согласно рекомендациям врача – поскольку высока вероятность передозировки или развития зависимости. Не стоит при первом же ощущении беспокойства хвататься за спасительные таблетки, многие проблемы можно решить с помощью полноценного отдыха, здорового питания, правильного режима дня и спокойной комфортной обстановки.

Как и любые другие медикаменты, психотропы необходимо принимать строго по рекомендации врача, соблюдая все предписания. Но, к сожалению, многие люди выходят за рамки терапии, используя наркотик-транквилизатор. Цель, как всегда, банальна – ощущение эйфории, лёгкости, счастья, приподнятости. На первоначальных этапах приёма транквилизаторов, эти эффекты легкодостижимы, благодаря незначительному превышению лечебной дозы. Но, впоследствии, благодаря повышению толерантности, появляется необходимость увеличения количества препаратов и учащения приёмов. И искромётные ощущения транквилизационного счастья утрачиваются, а суть введения вещества скатывается на необходимость нормального самочувствия, функционирования и жизнедеятельности. Беда использования транквилизаторов в качестве наркотика заключается ещё и в том, что препарат является легкодоступным и широко применимым в неврологической практике. Достать очередную дозу можно запросто, изобразив доктору тревожность и излишнюю мнительность.

Эта группа препаратов насчитывает множество препаратов, среди которых выделяют малые и большие группы. На сегодня из-за пополнения рядов новыми веществами эта классификация утратила актуальность и является условной. Действие транквилизаторов заключается в следующих эффектах: противотревожном, противосудорожном, успокоительном, миорелаксирующем и снотворном. Соотношение и выраженность этих пяти компонентов различны в каждом конкретном препарате. Соответственно, учитывать все нюансы и назначать лечение транквилизаторами должен квалифицированный специалист. Так как неправильно подобранный препарат может усугубить тяжесть состояния пациента, и оказать эффект обратный ожидаемому.

Ввиду возрастающей толерантности к транквилизаторам и возможности развития наркотической зависимости очень высока вероятность возникновения передозировки этими препаратами. Это состояние является крайне опасным, поскольку в восьмидесяти процентах случаев возможен летальный исход. Чтобы этого не произошло, необходимо оказать первую помощь при передозировке и доставить пострадавшего в лечебное учреждение, где ему будет оказана помощь, проведена нейтрализация транквилизаторов соответствующими антагонистами, разработан комплекс симптоматической терапии, осуществлён должный уход и наблюдение. Определить превышение дозы этих психотропных препаратов можно по следующим симптомам: тошнота, рвота, головокружение, мышечная слабость, острая головная боль, нарушение внимания, восприятия, понижение физической и умственной реактивности, скачки артериального давления, нарушение ритма сердечных сокращений и частоты дыхания, психотические состояния, нервное перевозбуждение или стойкая апатия.

При длительном приёме препаратов из группы транквилизатор, зависимость (физическая и психическая) развивается со стремительной скоростью. По прошествии времени люди настолько втягиваются в существование в мире психотропных препаратов, что уже даже и не задумываются о том, как бросить транквилизатор. Приём лекарств постепенно переходит в образ жизни, заставляя добывать новые дозы для сносного существования. Никто уже не ищет эйфорического эффекта, просто данные вещества уже стали компонентом жизнедеятельности организма и прожить день без них просто физически и психологически трудно. Тяга становится настолько сильной, что в погоне за новой порцией наркотика человек становится неадекватен и асоциален. Транквилизаторы вводят в организм перорально, внутривенно и внутримышечно. Скорость развития наркотической зависимости, естественно больше при инъекционном введении. Но и при любых других путях наркомания может развиться быстро, а бороться с ней сложно. Наркозависимый не осознаёт, что катиться на дно, поэтому обращение за помощью бывает очень запоздалым. Да и на ранних стадиях преодолеть зависимость и перенести абстиненцию самостоятельно очень трудно. Тут бы впору обратиться за медицинской помощью. Таким образом и ущерб для здоровья будет минимальным, и долгожданная победа над зависимостью прибудет скорее. Так что, при первых же симптомах зависимости от транквилизаторов необходимо воспользоваться квалифицированной помощью медработников и пресечь пагубную страсть.

Депрессия — одно из самых распространенных психических заболеваний. Около 10% населения нашей планеты страдают от этой болезни. Депрессия входит в лидеры статистики болезней, оставив за собой сердечно-сосудистые и инфекционные болезни.

Страдая от депрессии, все понимают, что это неприятное заболевание надо лечить. А лечим заболевания чаще всего чем? Правильно — таблетками! Но существуют ли таблетки от депрессии, не нанесут ли они вред нашему организму, эффективны ли они при лечении депрессивного состояния?

Препаратов для лечения депрессии существует очень много, но вы должны знать, что не только таблетки от депрессии могут помочь на преодолении пути лечения болезни. Если вы, приняв их, просто будете ждать выздоровления, то вы ничего тем самым не добьетесь. Лечение этого сложнейшего заболевания должно проходить с вашим активным участием. У вас должно появиться желание вылечиться, и вы должны изменить себя и свой образ жизни.

Нельзя самому себе назначать медикаментозное лечение. Обязательно обратиться к врачу-специалисту. Существует много видов депрессии, и все они лечатся по-разному. Например, если лечить депрессию с такими симптомами, как раздражительность и агрессивность, стимулирующими препаратами, то можно нанести своему организму только вред.

Легкие таблетки от депрессивного состояния, которые продаются в аптеках без рецепта, могут помочь на начальном этапе заболевания, но только в сочетании с активным образом жизни, правильным питанием и психотерапией. Ну и очень важно своевременное обращение к врачу. Поэтому не бойтесь обратиться к психотерапевту. Только специалист знает, какие таблетки от депрессии вам нужно назначить.

Для лечения депрессивных расстройств применяют специальные медикаментозные средства — антидепрессанты, которые предотвращают депрессивные расстройства и облегчают состояние больного. Успех медикаментозного лечения зависит во многом от самого больного. Антидепрессанты в комплексном лечении способствуют устранению депрессии. Случающиеся иногда неудачи в лечении обусловлены чаще всего нежеланием пациента соблюдать назначенный врачом режим приема препаратов, досрочный отказ от лекарств, перерывы в лечении.

Мы знаем, что человеческий мозг состоит из нейронов (нервных клеток). Передача информации происходит через синаптическую щель при помощи нейромедиаторов. Науке известно тридцать медиаторов, и только три из них имеют отношение к депрессии: дофамин, серотонин, норадреналин. Если концентрация медиаторов снижается, то возможно возникновение депрессивных расстройств. Антидепрессанты регулируют концентрацию медиаторов, восстанавливают биохимический фон в головном мозге. Основная задача лечащего врача — правильно подобрать лекарственный препарат. Препараты действуют не сразу. Положительный эффект может появиться через две-три недели. Все очень индивидуально. Иногда стабильный результат наступает через несколько месяцев. Антидепрессанты не всегда избавляют от депрессии, но они приглушают душевную боль и тем самым облегчают состояние больного.

• Прием антидепрессантов не рекомендуется при заболевании почек, печени, сердца;
• Действие антидепрессантов индивидуально. Лечащему врачу, возможно, придется подбирать подходящее именно для вас лекарство;
• Иногда одного лекарственного препарата бывает недостаточно, приходится принимать несколько препаратов одновременно;
• Часто при приеме антидепрессантов приходится назначать вспомогательные медицинские препараты, которые усиливают действие антидепрессантов. К таким препаратам относятся некоторые противосудорожные препараты, нейролептические средства и др.
• Если у вас появились какие-либо побочные эффекты после приема лекарства, немедленно сообщите об этом лечащему врачу;
• Не прекращайте прием антидепрессантов внезапно, т. к. это может усугубить депрессию;
• При улучшении состояния не отказывайтесь от приема лекарств самостоятельно. Отменить прием препаратов может только врач;
• Строго соблюдайте план лечения.

В настоящее время существует ряд препаратов, которые не вызывают привыкания, но помогают организму восстановить механизмы нарушенные депрессией:

·        Трициклические антидепрессанты

Относятся к самой древней группе антидепрессантов. К группе трициклических антидепрессантов относятся: имипрамин, амитриптилин и др. Время наступления лечебного эффекта различно. Этот вид антидепрессантов способен вызвать побочные эффекты: вялость, сухость во рту, сонливость, головокружение, учащенное сердцебиение, снижение потенции.

·        Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Ингибиторы МАО способны замедлять действие ферментов в нервных окончаниях, а это препятствует разрушению серотонина и норадреналина. Назначают ингибиторы МАО пациентам, которым не помогли трициклические антидепрессанты. Положительный эффект наступает через несколько недель. Прием ингибиторов моноаминоксидазы может сопровождаться побочными эффектами: колебания давления, увеличение веса, отечность конечностей и др.

·        Ингибиторы избирательного поглощения серотонина

К этой группе относятся антидепрессанты современного класса. Действие этих препаратов основано на блокировке обратного поглощения серотонина в синапсах. В результате чего увеличивается концентрация медиатора. Действуют эти препараты только на серотонин, что отличает их от антидепрессантов других групп. К ингибиторам избирательного поглощения серотонина относятся: сертралин, флуоксетин, пароксетин. Антидепрессанты этой группы менее агрессивны к человеческому организму, их побочные эффекты менее выражены.

·        Другие антидепрессанты

Существует еще ряд антидепрессантов, которые различны по механизму действия и по химическому составу. К ним относятся тразодон, митразипин, бупропион и др.

По характеру воздействия на больного лекарственные средства при лечении депрессии можно разделить на три группы: седативные антидепрессанты — снимают эмоциональное напряжение и не оказывают при этом снотворного эффекта. Эти средства хороши для тех, кто мучается от повышенной тревожности, но они не помогут при апатии и вялости; препараты сбалансированного действия принимаются только по назначению врача. Их действие зависимо от дозы препарата. Если его принимают в больших дозах, то достигается стимулирующее воздействие, а если дозы средние, то проявляется успокаивающий эффект; препараты-стимуляторы предназначены для лечения депрессии с симптомами апатии.   Антидепрессанты не способны полностью и сразу избавить больного от депрессивных расстройств, но они способны ослабить многие симптомы депрессии и дать ощущение стабильности. Следует знать и помнить, что они являются лишь составляющей частью лечения депрессии. Для того, чтобы избавиться от депрессии, человек должен поработать над собой, поменять свой взгляд на многие вещи. Это непросто, но это возможно. Чтобы не заболеть простудой, нужно поддерживать тело в спортивной форме. Так же и при лечении депрессии: прежде всего нужно укрепить нервную систему, нормализовать эмоциональный фон. В комплексное лечение депрессии входит еще и психотерапия. Психотерапевт научит пациента контролировать свои чувства и эмоции. Это поможет больному бороться со стрессовыми ситуациями, усилит действие медикаментов. Больной научится позитивно мыслить, избавится от привычки во всем видеть негатив. Если у больного появились симптомы реактивной депрессии, возникшие после тяжелых переживаний, человек отказывается принимать пищу, слишком агрессивно настроен, теряет доверие к себе и к своим действиям, у него появляются попытки суицида, то лечащий врач будет рекомендовать госпитализацию. С этой проблемой помогают справиться специализированные клиники. Современные клиники по лечению депрессий проводят специальные реабилитационные программы, включающие и индивидуально подобранные: медикаментозную терапию, психотерапию, свето-музыкотерапию, гипноз и другие методы, в сочетании с общеоздоровительными программами. Если у человека просто хандра из-за пасмурной погоды, он может помочь себе сам. Легкие формы депрессии можно вылечить в домашних условиях. Хорошим народным средством от депрессии является еда. Повышенная раздражительность, плохое настроение — съешьте шоколадку или банан, а еще лучше тарелку овсяной каши. Во всех этих продуктах содержится триптофан, который способствует образованию серотонина, улучшающего настроение. Любите рыбу — съешьте кусочек лосося или сельди. В них много жирных кислот Омега-3 — злейших врагов стресса. Может помочь женьшень. Нужно залить листья или корни этого растения кипятком (1:10), дать настояться и принимать по 1-2 столовые ложки в день. А можно добавлять женьшень в чай. Очень хорош зверобой. Это средство можно употреблять в виде чая, он бывает и в виде таблеток. Необходимо соблюдать дозировку.

К нетрадиционным методам лечения можно добавить:

• Закаливающие процедуры;
• Ароматерапия;
• Йога и элементы восточной гимнастики;
• Дыхательные упражнения и методики.

Правильно подобранные врачом медицинские препараты, психотерапия, здоровое питание и активный образ жизни — все это поможет вылечить депрессию ( пограничные расстройства). Необходимо соблюдать эти рекомендации и верить, что недуг покинет вас.

Психотомиметические средства (психоделические галлюциногенные вещества, психодислептики, психозомиметики) — группа веществ, вызывающих у человека различные нарушения психической деятельности. Среди психотомиметических средств встречаются синтетические соединения (диэтиламид лизергиновой кислоты, или LSD-25), а также вещества растительного и животного происхождения (каннабинол и каннабидиол — действующие компоненты индийской конопли, алкалоид мексиканского кактуса мескалин, псилоцибин, содержащийся в мексиканских грибах, гармин — алкалоид из корней могильника, буфотонин — вещество, выделенное из секрета желез жабы, и др.). Психотомиметическими свойствами обладает продукт окисления адреналина адренохром. Большинство психотомиметических средств вызывает у человека кратковременные психозы, сопровождающиеся яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, эйфорией, нарушениями восприятия окружающего, схемы тела, а также вегетативными нарушениями (расширение зрачка, слюнотечение, потливость, тахикардия, колебания артериального давления, одышка и др.). Психические расстройства, возникающие под влиянием психотомиметических средств, обычно обратимы. Однако в некоторых случаях в связи с дополнительными воздействиями (травма, инфекция и т. д.) после приема LSD-25 отмечаются стойкие нарушения психики. Лечебного значения психотомиметические средства не имеют и применяются в экспериментах для получения «моделей» психозов. Повторное применение LSD-25 и других психотомиметических средств может привести к развитию  наркомании .

Галлюциногенные средства  (синоним: психогенные, психотомиме-тические, шизогенные вещества, психотики, фантастики, психодислептики) — группа соединений различного химического строения, способных вызывать у человека разнообразные нарушения психической деятельности. Нарушения психической деятельности, возникавшие при отравлениях некоторыми растительными продуктами (белена, дурман, спорынья, индийская конопля, мексиканский кактус, грибы), известны с давних пор. Действующие начала ряда этих растений используются как одурманивающие средства (гашиш). Известны синтетические соединения, которые также могут быть отнесены к галлюциногенным средствам. Большинству галлюцино-генных средств  присуща способность вызывать у человека яркие зрительные и слуховые галлюцинации, нарушения восприятия окружающего, расстройства схемы тела, ряд вегетативных нарушений. После приема галлюциногенных средств   нередко возникает амнезия.

Классификация современных галлюциногенных средств строится на основе их химического строения и включает несколько групп, среди которых главными являются следующие: 1) производные фенилэтиламина (адренохром, адренолютин, мескалин); 2) производные триптамина (диэтиламид лизергиновой кислоты, псилоцибин, буфотенин, гармин); 3) производные дибензпирана (каннабинол и каннабидиол — действующие начала индийской конопли); 4) вещества различного строения (сернил, антихолинэстеразные яды и др.).

Галлюциногенные средства, относящиеся к производным фенилэтиламина, по химическому строению родственны катехоламинам — адреналину, норадреналину и допамину, которым, по современным представлениям, приписывают роль передатчиков нервного возбуждения в ЦНС. Продукты метаболического окисления адреналина — адренохром и адренолютин — обладают галлюциногенным действием, что послужило основанием для гипотезы о роли нарушений обмена адреналина в происхождении некоторых психических расстройств у человека. Изучение путей инактивации адреналина в организме привело к представлению о сходстве образующихся при этом метоксилированных продуктов обмена катехоламинов с мескалином — одним из известных галлюциногенных веществ.

Мескалин — 3,4,5-триметоксифенил-этиламин — алкалоид, выделенный из мексиканского кактуса, плоды которого издавна использовались коренным населением Америки в качестве опьяняющего средства (пейот) при религиозных церемониях. У здоровых людей мескалин в дозе 0,5—0,6 г вызывает разнообразные психические нарушения: зрительные галлюцинации, иллюзии, эйфорию, своеобразное расщепление сознания, нарушение схемы тела. Мескалиновый психоз протекает волнообразно, продолжаясь обычно 10—12 час. Вегетативная симптоматика мескалинового психоза включает мидриаз, сильное чувство голода, реже тахикардию, некоторое повышение артериального давления, потливость, слюнотечение. Психические расстройства, вызванные мескалином, купируются аминазином или резерпином. Свойство мескалина обострять психические симптомы у душевнобольных может иметь практическое значение для диагностики некоторых психических заболеваний.

Сильнейшее из галлюциногенных средств — диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК, LSD-25) — уже в дозе 1 мкг/кг веса тела способен вызывать у людей галлюцинации, которые носят преимущественно зрительный характер. Являясь производным лизергиновой кислоты, ДЛК близок по строению к естественным алкалоидам спорыньи и вызывает сходный с ними аффект повышения тонуса гладкой мускулатуры сосудов и матки. ДЛК оказывает симпатолитическое, адренолитическое, ганглиоблокирующее действие, вызывая наряду с этим холинэргические эффекты (слюнотечение, рвота, брадикардия). Допускают, что некоторые из проявлений центрального действия ДЛК (как и мескалина) зависят от его антагонизма по отношению к серотонину. Центральный эффект ДЛК (как и мескалина) купируется аминазином и резерпином.

Из других веществ этой группы, сходных по структуре с серотонином, следует назвать буфотонин (N, N-диметил-5-окситриптамин), псилоцибин (фосфорный эфир N, N-диметил-4-окситриптамина) и гармин (алкалоид корней могильника, производное карболина). Каннабиол и каннабидиол, содержащиеся в индийской конопле, являются действующими началами гашиша, способного вызывать эйфорию с галлюцинациями, яркими сновидениями, нарушением схемы тела и другими расстройствами психической деятельности. Психотомиметическим действием обладают и другие фармакологические и ядовитые вещества, в частности группа ингибиторов холинэстеразы, а также природные и синтетические атропиноподобные соединения. В отличие от типичных галлюциногенов (ДЛК, мескалин), психотомиметический эффект этих веществ не является избирательные. Применение галлюциногенных средств ограничивается попытками использовать их для активации скрытых психических нарушений при вяло текущих формах душенных заболеваний, а также в эксперименте в качестве своеобразной «модели» психоза.

[1] Фармакология : учебник. — 10-е изд., испр., перераб. и доп. — Харкевич Д. А. 2010. — 752 с.

Арттерапия — как самостоятельный вид психотерапии сложилась в США около полувека назад и представлена разнообразными подходами, объединяемыми пониманием изобразительной деятельности и изображения как способа коммуникации и послания, работа с которыми и образует уникальную ткань этого вида психотерапии. Выросшая из психоанализа арттерапия быстро преодолела его рамки. Она используется представителями почти всех подходов как метод психотерапии, психологического тренинга и лечебной/социальной педагогики. Теоретические и художественные ориентации арттерапевта и те задачи, которые он перед собой ставит, сказываются на технической стороне проведения арттерапии и интерпретации произведения. Очевидные достоинства арттерапии состоят в том, что она помогает установлению и углублению терапевтического контакта; служит одновременно терапевтическим и динамически-диагностическим методом; применима в любых ситуациях и форматах психотерапии; позволяет широко разнообразить средства — от рисования палочкой на песке и простым карандашом до живописи и скульптуры; не имеет противопоказаний и применима при широчайшем круге расстройств. Она создает и углубляет (у детей — особенно) чувство безопасности, позволяя быть открытым без ощущения раскрытости и высказываться без страха и оглядки на социальную цензуру.Терапевтический эффект обеспечивается сплавом катарсиса, инсайта, десенсибилизации, суггестии, символического отреагирования и совладания, обучения, терапевтического моделирования и, как результат, перестройки отношений и личностного роста. С известной долей условности эффекты арттерапии можно разделить на связанные с:

• Собственно процессом творчества.
• Изображением как вынесенными вовне и, таким образом, открытыми внутреннему диалогу переживаниями, аспектом личностной ситуации, субличностной структурой и т. д.
• Влияниями арттерапевта — от руководства в выборе темы до фасилитации и интерпретации. При групповом (студийном) проведении арттерапия выступает как безопасный язык и канал коммуникации.

В строгом смысле слова арттерапия не предполагает обязательного активного вмешательства терапевта. Но в детской практике и в России (где арттерапия не самостоятельная специальность, а скорее область предпочтений психотерапевта) его роль более активна. При использовании арттерапии в психотерапевтическом комплексе важно учитывать положение нарушения в континууме «болезнь — фиксированный симптом — личностная проблема» и цели терапии — симптоматическая, патогенетическая, поддерживающая. При работе, например, со страхом как фиксированным симптомом бывает достаточно изображения предмета страха. Но в случае страха как отражения неразрешенного внутреннего конфликта удачнее изображение ребенком себя. При симптоматической арттерапии может быть достаточно прямо отражающего симптом рисунка. Таково, например, «символическое уничтожение навязчивостей» (В. И. Гарбузов, 1972) — изображение навязчивого представления с последующим уничтожением рисунка. При патогенетической арттерапии, направленной на разрешение внутреннего конфликта, удачнее метафорический рисунок. Так, в структуре методики «динамического синтетического рисунка» (В. Е. Каган, 1993) внутренняя проблема выражается в изображении дерева с последующим уничтожением или изменением образа дерева в воображении; процедура может быть разовой и входить в структуру курса терапии, возможны варианты с введением суггестии после первого рисунка и после нее — повторным изображением. При использовании методик такого рода необходимо оценивать интегрированность симптома в систему «Я». Так, при символическом уничтожении навязчивых представлений или вызывающих страх предметов рисунок обычно эффективен, а при сосании пальца изображение себя сосущим палец и последующее уничтожение рисунка вызывают сопротивление. При курсовой работе следует предусмотреть хранение рисунков в отдельной папке и передачу их терапевту, также имеющему специальное место для их хранения. На символически-суггестивном уровне здесь разыгрывается отчуждение симптома, освобождение от него и заключение его «в крепость». В работе с маленькими детьми эта процедура особенно эффективна и может быть подчеркнута терапевтом: «Твой страх (привычка, нарушение) остается здесь». В работе с подростками могут использоваться спонтанные граффити (рисунки и надписи на стенах — обычно сексуального содержания), помогающие осознанию доминирующих переживаний и стоящих за ними потребностей и проблем. Особое место занимает арттерапия в работе с расстройствами психотического уровня — детской и подростковой шизофренией, детским аутизмом, депрессией. Свободное выражение спонтанных переживаний в широком, не ограниченном речью, семиотическом поле открывает дополнительные возможности для работы в русле динамической психиатрии.

Аутогенная тренировка — предложена Дж. Шульцем в 1932 г. и восходит к буддистским традициям саморегуляции. Наиболее эффективна при функциональных и психосоматических нарушениях. Пациенты с истерическим неврозом и выраженным истерическим радикалом могут получать в ней дополнительные навыки рентного симптомообразования, а склонные к тревожно-мнительной педантичной фиксации на своем состоянии — подвергаются риску усиления и фиксации симптоматики. В силу своей структурной сложности, опоры на волевой потенциал и самососредоточение, апелляции к способности проектировать будущее — аутогенная тренировка применима не ранее подросткового возраста и требует специальной подготовки терапевта и наличия у него собственного опыта саморегуляции.

Библиотерапия — использование литературных произведений как инструмента психотерапии. Она может применяться в структуре практически всех подходов к психотерапии, в любых ситуациях и форматах. А. Е. Алексейчик (1985) разделяет ее на неспецифическую (ориентированную на реакции успокоения, удовольствия, уверенности, активности и т. д. без нозологической или личностной индивидуализации) и специфическую (направленную на специфические процессы разрешения конфликта, контроля, эмоциональной переработки и т. д. и использующую индивидуализированные библиорецепты). В детской психотерапии библиотерапия может использоваться, начиная с возраста активного чтения и при наличии у ребенка склонности читать. Ее проведение требует от самого терапевта хорошего знания, как минимум, используемой литературы и умения/склонности обсуждать прочитанное. У маленьких детей используется в виде различных модификаций сказкотерапии. Биоэнергетика А. Лоуэна, структурная интеграция (рольфинг) И. Рольф, техника Ф. Александера, метод М. Фельденкрайза, телесная динамика (bo-dynamic) и другие методы представляют собой достаточно самостоятельные терапевтические системы, относящиеся к неорайхианству и опирающиеся на базовые идеи и техники Райха. Как целостные и самостоятельные методы в России они практически не используются, но отдельные техники — дыхания, прямой релаксации, релаксации через напряжение, массажа и др. вводятся в структуру психотерапии, в том числе у детей и подростков.

Взрыва техника - вариант поведенческой психотерапии. Используются воображаемые или реальные события (см. ниже о технике наводнения и систематической десенситизации), значительно более сильные, чем это бывает обычно, с целью снизить чувствительность к последним и уменьшить/ликвидировать выученные реакции. В детской практике используется редко (за исключением некоторых вариантов групповой работы), но у подростков может быть эффективна.

Внушение (суггестия) — так или иначе внушение присутствует в любой психотерапии, побуждая терапевта к осознанию и оценке своих суггестивных способностей и внушаемости пациентов, контролю суггестивных влияний в процессе психотерапии. Уже к моменту обращения создается некое — позитивное или негативное — суггестивное поле, зависящее от информированности ребенка и семьи о психотерапии и терапевте, выраженности и осознанности потребности в помощи, процедуры записи и обстановки ожидания и т. д. Знак этого суггестивного поля у ребенка и инициирующих обращение взрослых нередко различен.
Кроме того, внушаемость может работать в одних направлениях и не работать в других; это зависит от многих факторов, в том числе — от совпадения образа терапевта и его действий с ожиданиями ребенка и семьи — это может открывать дополнительные возможности или создавать риск ятрогений, возникновения и усиления сопротивления. Оценка этих моментов и создание рабочего суггестивного фона происходят на этапах контакта и контракта. Для лучшего осознания своего суггестивного потенциала и почерка начинающему терапевту полезно обратиться к аудио- и видеозаписям своих сессий. Внушение наяву. Разделяется на прямое и косвенное. Прямое внушение наяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тоном в виде коротких, понятных пациенту фраз с повторением ключевых слов и выражений, подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивным и мотивированным. Мотивирование включается в текст внушения в виде элементов разъяснения и убеждения либо предшествует внушению. У маленьких детей может использоваться механизм импринтинга (запечатления): когда ребенок занят игрой, рисованием, другим поглощающим его делом, терапевт время от времени, не обращаясь к нему специально, произносит короткие — из нескольких слов — внушающие фразы, которые могут вызывать короткие ориентировочные реакции, но не прерывают занятия. Этой методикой могут пользоваться обученные терапевтом члены семьи. Шоковое внушение наяву может использоваться при фиксированных невротических реакциях у подростков. В таких случаях после разъяснительно-убеждающих бесед, комбинирующих в себе приемы рациональной психотерапии с элементами косвенного и мотивированного внушения, следует назначение времени сеанса внушения и ожидание его в течение 1 — 4 нед.; сеанс проводится в группе, включающей уже вылеченных пациентов, родителей, медицинский персонал в особой суггестивной обстановке и заканчивается кратким форсированным и точным внушением. Именно этот метод лежит в основе так называемого кодирования. Важно выбрать оптимальный ритм сеансов внушения наяву. При слишком коротких интервалах внушение не успевает включиться в поведение, то есть быть не только формально реализованным, но и интегрированным в систему «Я» — это может вызвать защитные контрсуггестивные блоки. При слишком долгих интервалах внушение не получает подкрепления в следующем сеансе и размывается, снижая внушаемость. В среднем интервалы между сеансами составляют для детей 4-6 лет — 3 дня, 6-10 лет — 4-5 дней, после 10 лет — 7-10 дней. Для каждого пациента приходится выбирать оптимальный для него ритм сеансов и варьировать его в зависимости от терапевтической динамики. У аффективно напряженных и боящихся лечения детей можно использовать прямое внушение в состоянии релаксации и/или в присутствии матери. При достаточной глубине релаксации внушение может быть императивным, при поверхностной — предпочтительнее мотивированное

Прямое внушение во сне используется в разных вариантах. Для процедуры внушения оптимальна фаза поверхностного сна, засыпания — в глубоком сне внушение не воспринимается, в фазе сновидений может вступать в непредсказуемые сочетания с содержанием сновидений. Обученные терапевтом родители могут использовать родительскую суггестию или записанные на пленку тексты, в том числе — на фоне музыки, имеющей значение одновременно музыкотерапии и суггестивного пароля. Прямое внушение более эффективно на начальных этапах неврозов, при невротических реакциях, недлительных функциональных нарушениях, фиксированных психосоматических и поведенческих симптомах. Его эффективность ниже на стадии развернутых неврозов, при наличии личностных изменений, у расторможенных детей.

Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивление пациента. В качестве суггестивного посредника могут выступать родители, игры и игровые ситуации, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры, медикаменты. Родительское косвенное внушение использует эффекты периферического слуха — дети обычно воспринимают не адресованную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение. После собеседования с терапевтом родители в разговоре между собой, но находясь в поле слуха ребенка, используют суггестивные формулы предпочтительно позитивного значения («Я знаю, что он/она сможет… Я верю, что…») или говорят вещи, которые несут в себе информирующее и убеждающее содержание (рассказ о ком-то, кто преодолел нечто подобное происходящему с ребенком, поддерживающие ребенка отзывы о нем других людей и т. д.). Эффективным источником такого внушения обычно становятся те члены семьи, с которыми ребенок теснее связан эмоционально и мнению которых больше доверяет. Один из часто используемых путей косвенного внушения — плацебо. Собственно плацебо-эффект достигается назначением индифферентного вещества с информацией об ожидаемом эффекте; усиливающий плацебо-эффект целесообразно использовать для достижения максимального эффекта от минимальной дозы лекарства;
направляющий плацебо-эффект заключается в расширении спектра действия реального препарата (например, установка на транквилизатор одновременно и как на снотворное или, наоборот, активирующее средство). Плацебо-эффект обеспечивается также цветом, формой, размером дозы препарата, режимом его приема и т. д . В работе с детьми необходимо учитывать описанный И. П. Лапиным (1975) родительский плацебо-эффект: действие препарата на ребенка зависит от установки родителей, он особенно важен в работе с маленькими детьми, которым еще невозможно давать прямые установки. Использование родительского плацебо-эффекта предполагает знакомство с их отношением к используемому методу лечения, наличием и характером опыта его использования и полученных эффектов. Рядом специальных экспериментов с двойным слепым контролем установлено наличие и врачебного плацебо — эффекта (позитивной ятрогении). Так, даже при лечении бредовых психозов нейролептиками их эффективность достоверно различается в зависимости от установки врача на используемый препарат.

Самовнушение.

Восходит к молитве и медитации, используя многие их технические моменты, а в истории психотерапии — к опыту Е. Куэ и П. Леви во Франции, В. М. Бехтерева и Я. А. Боткина в России. Процедуры самовнушения весьма вариативны, но их использование в психотерапии подчинено общей схеме. Собственно самовнушению предшествует разъяснение/убеждение с элементами прямого и косвенного внушения, затем дается четкая и точная инструкция по процедуре самовнушения (в этих двух шагах совершается также делегирование ответственности пациенту и формулируются критерии реального принятия этой ответственности), затем следует этап исполнения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целесообразным развитием формул самовнушения.

По достижении терапевтического эффекта встречи становятся реже, инструкций по прекращению процедуры терапевт не дает, но и не обращается к их исполнению — происходит спонтанное, в индивидуализируемом самим клиентом темпе, угасание процедуры с возможностью при временных рецидивах самостоятельно вернуться к ним.

При построении формул самовнушения следует обращаться не к проблеме, а к потенциям и ресурсам клиента — всякое внимание к нежелательному поведению подкрепляет его, а многие симптомы имеют компенсаторный характер и, таким образом, интегрированы в личность, в силу чего прямая борьба с ними может подсознательно восприниматься как борьба против себя и вызывать сопротивление.

С. возможно, начиная с 7-8 лет, у достаточно психомоторно стабильных и мотивированных на излечение детей. В отличие от прямого внушения самовнушение хорошо воспринимается детьми с тревожным радикалом и обсессивными расстройствами.

Внушение в гипнозе. 

          Гешталът-терапия.  Основатель гештальт-терапии Ф. Перлз применил теорию гештальта, ранее использованную в изучении восприятия и мотивации, к личности как единству душевных и телесных переживаний и к ее функционированию. Синтезировав основные представления психоанализа, гештальт-психологии, психодрамы  Я. Морено, философии экзистенциализма, телесной психологии В. Райха и др., Ф. Перлз создал целостную и самостоятельную систему психотерапии. Терапевт работает одновременно с вербальным материалом и телесными проявлениями, рассматриваемыми как сообщения о неосознаваемых событиях, помогая пациенту осознать их как целостность. Процесс осознавания строится таким образом, чтобы помочь организации чувств, поведения и телесных ощущений и восстановить нарушенную в динамике жизненного цикла целостную организмическую активность. Основная роль терапевта — помочь каждому участнику группы включиться в процесс сознавания и оставаться в этом процессе, предполагающим принятие участником ответственности за динамику процесса и его результаты на себя. Гештальт-терапия не обращается к поиску в прошлом опыте травмирующих событий, а разворачивается в настоящем (принцип «здесь-и-теперь») — прошлый опыт актуален постольку и так, поскольку и как он представлен в настоящем; повторное его переживание и проигрывание, завершение гештальта ведут к осознанию и реорганизации.

Гештальт-терапия проводится в основном в групповом формате с фокусом не на групповых отношениях и динамике, а на каждом участнике. Группа создает безопасную среду, служит своего рода «зеркалом» и моделью социальных отношений. Показания включают в себя широкий круг невротических и личностных нарушений. Широко используется в работе с педагогами и представителями помогающих профессий, в работе с детьми и подростками.

Гипноз. Систематически используется и изучается, начиная с работ Ф. Месмера (70-е гг. XVIII в.); термин предложен в 1843 г. английским хирургом Дж. Брейдом. Природа гипноза остается недостаточно ясной и интерпретируется в широком поле теоретических моделей — от нейрофизиологии сна до психоанализа и мистики. Гораздо лучше изучены эмпирические и прагматические аспекты его использования. Целесообразно различать собственно гипноз (как технику, используемую для исследований, внушения, катарсиса и т. д.) и гипнотерапию.

Стадии гипноза описаны А. Форелем:

• сонливость (сомноленция) с чувством расслабленности и легкой дремоты;
• гипотаксия — глубокое мышечное расслабление с нежеланием выходить из этого состояния, периодическими «уходами» в следующую стадию, возможностью вызывания каталепсии;
• сомнамбулизм — посторонние раздражители (кроме голоса терапевта) игнорируются или не воспринимаются, легкое вызывание каталепсии, возможность внушать сновидения и галлюцинаторные переживания, анестезию, актуализацию латентных способностей, изменение параметров идентичности (возраста, пола) и т. д.; возможны постгипнотические внушения.

Гипнотерапия — использование гипнотического состояния как собственно лечебного средства. В этом случае за погружением в гипноз не следует больше никаких специальных действий, что оставляет за пациентом возможность наполнить гипнотическое состояние своим содержанием и/или воспринимать его как «чудо». Гипнотерапия решающим образом связана с информированностью о гипнозе и его лечебном эффекте, выраженностью установки на лечение и внутренней картиной ожидаемого эффекта. Много чаще гипноз используется как техника, значительно расширяющая возможности суггестии и увеличивающая возможности терапевтической коммуникации с вытесненными, сублимированными, отвергаемыми переживаниями, глубинным опытом, подсознанием. Как техника гипноз может использоваться в рамках практически всех подходов и моделей. Эффекты гипнотерапии простираются от симптоматического до патогенетического — в зависимости от ставящихся целей и характера проводимой в гипнотическом состоянии работы.

Внушение в гипнозе — один из наиболее часто используемых приемов. Он позволяет обойти актуальные в бодрствующем состоянии сопротивления и барьеры. Способы и формулы внушения варьируют от терапевта к терапевту, так что эффективные в практике одного не обязательно эффективны у другого. Один из приемов внушения в гипнозе — внушенные сновидения, использующие ранее полученный у пациента материал и символические образы.

Длительность сеанса зависит от состояния пациента и целей терапии. При энурезе с профундосомнией (- чрезмерно глубокий сон, протекающий практически без сновидений; спящего трудно разбудить; при профундосомнии у детей наблюдается недержание мочи и кала) целесообразны короткие (15-20 мин.) сеансы, при астеническом неврозе и психосоматических расстройствах — от получаса до часа. Частота сеансов колеблется от одного до двух в неделю, но иногда (лечение в стационаре или санатории, другие ограничения времени на проведение лечения) возможны ежедневные сеансы.

Продолжительность гипнотерапии колеблется от одного сеанса до десятков и даже сотен. В детско-подростковой практике это обычно 10 сеансов, после которых этот вид терапии либо прекращается, либо курс повторяется после паузы, заполненной другими видами психотерапии.

Осложнения гипнотерапии встречаются тем реже, чем младше ребенок. Среди них: истерический гипноид — переход сомнамбулизма в выраженные истерические психотические картины с утратой раппорта — чаще это бывает, когда терапевт «нажимает» на неизвестный ему триггер; спонтанные трансы могут развиваться в ответ на случайные, ассоциирующиеся с процедурой гипнотизации действия (чей-то взгляд в упор, решительный голос, слово «спать» и т. п.), а иногда при воспоминании о терапевте и сеансе — в таких случаях во время следующего сеанса делается специальное внушение о том, что гипнотическое состояние будет развиваться только на сеансах, а при неэффективности этой меры гипнотерапия прекращается; реакции переноса на терапевта противоположного (реже — своего) пола — предвидеть их трудно и приходится заботиться об уменьшающей трудности такого рода обстановке учреждения и проведения сеансов; судорожные припадки могут возникать у пациентов с эпилепсией и органическими эпилептиформными расстройствами, поэтому им гипнотерапия либо не проводится, либо проводится по специальным методикам; психотические осложнения в виде провокации острого психотического приступа или вплетения гипноза в болезненные переживания.

Противопоказания:

• Осложнения гипноза, которые не удается предупредить или купировать.
• Активная психотическая симптоматика.
• Декомпенсации психопатий, психопатии с антисоциальными установками.
• Препсихотические состояния.
• Выраженное соматическое неблагополучие.
• Нежелание или страх пациента.
• Острый, особый, эмоционально насыщенный интерес самого пациента к гипнозу или активная заинтересованность в нем родителей ребенка.

Требования к гипнотерапевту. Осознанно и ответственно использующий гипноз терапевт должен получить многостороннюю подготовку по психологии и психотерапии, быть знакомым с началами соматической медицины и психиатрии. Соблазнительная легкость профанации в этой области и возникающее при этом ощущение власти над людьми несовместимы с психотерапией, но привлекают к гипнотерапии многих неподготовленных людей и создают риск манипулирования пациентом в интересах самого терапевта. Одним из показателей таких тенденций, в том числе — у достаточно одаренных людей, является склонность к демонстрации своего «дара» вне терапевтической ситуации и массовым гипнотическим шоу. Контроль и регуляция этих аспектов использования гипноза — вопрос внутренней ответственности терапевта и проблема профессионального сообщества, в которое он входит.

Индивидуальная и групповая гипнотерапия. В симптоматической психотерапии гипноз может использоваться в группе, в патогенетической предпочтительнее индивидуальный. При выборе надо учитывать потенцирующий эффект группы и установки пациента. Возможны индивидуальные внушения в условиях группы.

Материнская гипнотерапия. Обученная терапевтом мать проводит процедуру гипнотизации и совместно выработанные внушения в период засыпания ребенка. Используется обычно в работе с детьми 4-6 лет и особенно — при наличии напряжения в условиях лечебного учреждения, невозможности достаточно частых визитов к терапевту.

Наркопсихотерапия (наркосуггестия) (М. Э. Телешевская, 1985). Изменённое состояние сознания, на фоне которого реализуется суггестия, достигается введением фармакологических препаратов психотропного действия: барбамила, гексенала, тиопентала натрия, закиси азота в среднетерапевтических дозах.

Эмоционально-стрессовая терапия (императивная суггестия). Преодоление барьеров психологической защиты и терапевтическая реализация суггестии осуществляется за счёт одномоментного изменения психофизиологического состояния ЦНС. При этом суггестия проводится на фоне воздействия предельно-запредельных по силе раздражителей на анализаторы различных модальностей (М. И. Аствацатуров, 1939; А. М. Свядощ, 1982).

Материально-опосредованная суггестия («вооружённое» (J. Charcot), «чрезпредметное» (В. М. Бехтерев) внушение, плацеботерапия). Суггестия реализуется, когда терапевтическое действие приписывается реальному, но не обладающему таковым действием предмету или явлению. Диапазон таковых практически неограничен — от диагностических процедур, индифферентных лекарственных средств (плацебо), до фантастических вымышленных материальных объектов — «заряженная вода», лечение «по фотографии» и т. п.

Гипнокатарсис. Метод предложен Дж. Брейером в конце XIX в. По его мнению, гипноз сам по себе способен обеспечивать «всплывание» амнезированных переживаний и обстоятельств, связанных с травмой. Излечивающий эффект связан с повторным переживанием психотравмы в гипнозе и обеспечиваемым при этом снижением психического напряжения. После погружения в глубокий гипноз пациенту предлагается подробно припомнить и проговорить все связанное с травмой.

Гипнотизация. Техники введения в гипноз предельно разнообразны. Наиболее употребительны фасцинация (гипнотизация взглядом), вербальные техники, звуковые ритмы, фиксация взора на предмете, пассы и тактильные воздействия, невербальные цепочки действий терапевта (размеренное хождение с приближением-удалением, манипуляции с неврологическим молоточком или блестящим шариком и др.). Фасцинация предпочтительнее у мальчиков, вербальная гипнотизация — у девочек, но зависит это не только от паспортного пола, но и от индивидуальных особенностей маскулин-ности/фемининности. При выборе способов и формул гипнотизации необходимо учитывать наличие и характер предыдущего опыта гипнотерапии с тем, чтобы не повторять неэффективные или вызывающие негативные реакции действия.

Эриксоновский гипноз. Метод разработан М. Эриксоном (1901-1980) и заключается в особой технике недирективной гипнотизации, использующей язык образов в системе широкого круга лингвистических, невербальных и режиссерских приемов. Сама концепция гипноза как передачи образов и широко распространенного в обыденной жизни явления принципиально отличается от классических концепций гипноза. М. Эриксон и его последователи использовали этот метод в широчайшем диапазоне показаний и возраста. В последнее время этот метод получает все более широкое распространение в России. Эриксонианский гипноз — один из немногих методов действительно интегральной психотерапии, использующей все теоретические подходы и объединяющей медицинскую и психологическую модели. Опыт Эриксона послужил одной из основных баз для разработки нейролингвистического программирования (см. о нейро-лингвистическом программировании ниже в этой статье).

Дебрифинг (от англ. debrief — отчет о встрече).

Метод реагирования на кризисные события, предложенный Дж. Митчелом в 1960-х гг. Процедура дебрифинга осуществляется в первые двое суток после кризисного события (катастрофы, стихийного бедствия, физической или сексуальной агрессии, пожарных и спасательных работ, пребывания заложником, военных или близких к таковым ситуаций и т. д.) и направлена на возвращение пострадавших к дотравматическому уровню функционирования и дезактуализации суицидных намерений.

Будучи по своему существу профилактическим методом, дебрифинг обеспечивает возможности вентиляции эмоций и управления кризисными переживаниями, составления адекватного представления о случившемся, нормализации реакций, уменьшения дополнительных стрессов, выявления и направления за помощью лиц высокого риска.

Проводится командой под руководством психолога или специально подготовленного волонтера. В случаях индивидуальной травмы процедура дебрифинг проводится с пережившим травму; в случаях групповых травм — с группой людей, переживших это событие. Работа группы продолжается как минимум 2-3 ч без перерывов.

Фазы дебрифинга:

1. Введение: мотивация участников и установление правил работы, направленных на обеспечение конфиденциальности и безопасности (выражение только своих переживаний, невозможность критиковать других, невозможность любых форм записи, недопущение представителей средств массовой информации, запрет обсуждения происходящего в группе за ее пределами и др.).
2. Работа с фактами: все участники в своих высказываниях отвечают на вопросы: «Кто я? Каковы были мои место и роль в событии? Что я видел?» Это дает возможность восстановить более объективную и широкую картину события, выработать общую почву дальнейшего обсуждения.
3. Осмысление: эта фаза посвящена обсуждению первой возникшей в ситуации травмы/кризиса мысли.
4. Работа с реакциями: обсуждение концентрируется на вопросах: «Что я думаю об этом?» и «Что я переживаю в связи с этим?».
5. Работа с симптомами: обсуждаются имеющиеся у участников поведенческие, эмоциональные, физические и интеллектуальные дистрессовые нарушения.
6. Обучение: в центре работы — техники совладания со стрессом, общие вопросы переживания стресса, стресогенные проблемы семейного и социального/профессионального общения.
7. Повторение: это этап комментариев и вопросов, которые могут поднять новые, еще не обсужденные проблемы кризисного реагирования. В таких случаях проводится новое обсуждение, начиная с 4 фазы.

          Игровая психотерапия — опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей. Наиболее известно определение игры, принадлежащее Э. Эриксону (1950): «Игра — это функция Эго, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я».

С точки зрения влияния на развитие функции детской игры подразделяют на:

1. Биологические. Начиная с младенчества игра способствует координации движений рук, тела и глаз, предоставляет ребенку кинестетическую стимуляцию и возможность затрачивать энергию и расслабляться.
2. Внутриличностные. Игра способствует развитию способности овладения ситуациями, исследованию окружающей среды, постижению устройства и возможностей тела, ума и мира. В этом смысле игра, безусловно, стимулирует и оформляет когнитивное развитие. Кроме того, — и эта функция игры, пожалуй, более всего используется в игровой психотерапии — игра позволяет ребенку посредством символизации и механизма фантазийного «исполнения желаний» отреагировать и разрешать внутриличностные конфликты. Травматические переживания воспроизводятся в игре; однако, будучи «хозяином» игры, ребенок может как бы подчинить себе ситуацию, в которой в реальности он чувствует себя бессильным;
3. Межличностные. Прежде всего, игра — одно из основных средств достижения сепарации/индивидуации от матери или человека, ее заменяющего. Игры типа «ку-ку, где я?» или прятки-догонялки — имитации временной разлуки в комфортной ситуации, как бы подготавливающие ребенка к возможности и по-правимости настоящих временных расставаний с матерью или другим близким человеком. У детей с эмоциональными нарушениями тема сепарации является одной из самых болезненных и постоянно воспроизводится в терапевтических сессиях. Более того, каждая сессия имеет начало и конец, и ребенку приходится учиться тому, как вначале вступить в контакт, а после расстаться. Кроме того, на более позднем этапе развития ребенка игра служит полигоном для освоения огромного количества социальных навыков — от того, как делиться игрушками, до того, как делиться идеями. Эта функция игры особенно широко используется в групповой или семейной игровой психотерапии.
4. Социокультурные. В каждом обществе, на каждом историческом этапе существуют как игры, дающие детям возможность примерять желанные взрослые роли, постепенно расширяя их репертуар, так и игры, которые уменьшают страх смерти. В такого рода играх дети усваивают идеи, поведение и ценности, ассоциированные в обществе с этими ролями. В игровой психотерапии этот процесс продолжается, когда ребенок проигрывает роли различных людей, вызывающих у него разные эмоции. Впервые игра стала включаться в психотерапевтическую работу с детьми Хуг-Гельмут в 1919 г. Позже А. Фрейд и М. Кляйн были даны описания систематического использования игры как инструмента психотерапии детей; при этом игра была средством адаптации целей и техник психоанализа к работе с детьми.

В 1928 г. А. Фрейд стала использовать игру как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу. С психоаналитической точки зрения это мотивировалось необходимостью создания терапевтического альянса с пациентом, что в случае, когда пациент — ребенок, представляет собой особую сложность. Дети, как правило, не обращаются к психотерапевту добровольно, их приводят родители. Часто именно родители, а не сам ребенок, видят проблему и хотят что-то изменить. В таком случае терапевтический альянс возможен скорее с родителями, мотивированными к изменениям, а не с самим ребенком. Кроме того, терапевтические техники анализа снов и свободных ассоциаций чужды ребенку и поначалу вызывают недоумение и отвержение. С целью максимизировать способность ребенка к формированию терапевтического альянса А. Фрейд стала использовать привычную и приятную для ребенка форму установления отношений — игру. Лишь по достижении относительно прочного позитивного контакта с ребенком главный фокус внимания на терапевтическом сеансе начинал смещаться к вербальному взаимодействию и постепенно — так как дети обычно не могут пользоваться методом свободных ассоциаций — к анализу снов и фантазий.

Представитель Британской ветви психоанализа М. Кляйн, в отличие от Анны Фрейд, полагала, что игра служит не только способом установления контакта с ребенком, но и, даже в первую очередь, непосредственным материалом для интерпретаций. В 1932 г. М. Кляйн предложила использовать детскую игру в терапевтической ситуации как замену вербализациям, на которые дети еще не способны, в то время как игра выражает сложные аффекты и идеи.

Кляйнианская терапия не имеет вводной фазы, игровое поведение ребенка интерпретируется с первой же встречи. Такой подход позволил М. Кляйн существенно расширить диапазон приложения детского психоанализа: если А. Фрейд полагала, что позитивные результаты достигаются при психоанализе в основном детей-невротиков, то пациентами кляйнианского аналитика могут быть дети и с очень тяжелыми нарушениями психического функционирования.

В настоящее время можно выделить четыре основных подхода к игровой психотерапии: психоаналитический, гуманистический, поведенческий и подход с точки зрения теории развития.

В рамках психоаналитической модели психотерапевт служит как бы переводчиком. Его задача состоит в том, чтобы интерпретировать то, что ребенок привносит в терапевтическую сессию, придавая смысл поведению ребенка и сообщая ему результаты своих интерпретаций в форме, понятной ребенку. Целью при этом является достижения, осознания ребенком бессознательных мотивов собственных действий и внутренних конфликтов. Игра при этом рассматривается и как способ установления контакта с ребенком, и как инструмент диагностики, и как материал для проработки проблем ребенка.

Гуманистический подход подчеркивает роль «токсичности» среды в блокировании врожденной способности человека к самоактуализации (К. Роджерс). Игровые сессии поэтому направлены на то, чтобы создать среду, способствующую самоактуализации ребенка. Эта цель достигается при помощи эмпатического слушания, установления границ приемлемого поведения, предоставления ребенку личностной информации о терапевте, поддержания постоянного взаимодействия с ребенком, вербального и игрового. Игра используется и как средство построения теплых дружественных отношений с терапевтом, и как источник информации, и как инструмент развития.

Поведенческая теория рассматривает психопатологию прежде всего как результат положительного и отрицательного обусловливания определенных типов поведения и эмоционального реагирования. Целью игровой психотерапии поэтому является, прежде всего, обнаружение патологических паттернов и характера их обусловливания. Тогда, изменив систему подкреплений, можно изменить и сами патологические реакции. Игра используется как материал для введения новой системы подкреплений, сама игра не рассматривается как обладающая собственными лечебными свойствами.

Игровая психотерапия в рамках теории развития предполагает использование терапевтом игры как основного инструмента развития. Терапевт при этом фактически имитирует роль основных заботящихся о ребенке фигур, структурируя активность ребенка, вынуждая его действовать в «зоне ближайшего развития», вмешиваясь и организуя взаимодействие, в котором ребенок получает ощущение тепла и доверия.

Теории, однако, подчеркивают и оттеняют отдельные функциональные аспекты игры, полезные с точки зрения психотерапевта. Игра же остается целостной, особой и самоценной для ребенка деятельностью со своей «тайной». Уважение терапевта к этой «тайне» и осознавание собственных способностей, установок, предпочтений, стилей и т. д. в игре создает ту необходимую базу, без которой терапевтическое использование игры вырождается в манипуляции.

Собственно игровую психотерапию одной из первых использовала А. Фрейд для психотерапии детей, которые пережили бомбежки Лондона во время Второй мировой войны. После войны игровая психотерапия начала развиваться разными психотерапевтическими школами. Игровая психотерапия используется в индивидуальном, семейном и групповом форматах; в ситуациях амбулаторной, госпитальной и школьной работы. Она эффективна у детей и подростков практически со всеми расстройствами, кроме тяжелых форм детского аутизма и глубокого аутизма при шизофрении.

Игровая психотерапия недирективная. Введена В. Экслайн (1947): «Игровой опыт терапевтичен, так как в игре создаются безопасные отношения между ребенком и взрослым, в силу чего ребенок свободен утверждать себя так, как он умеет, в полном соответствии с тем, каков он в данный момент, собственным способом и в собственном темпе».

Игровая психотерапия отреагирования. Введена в 1930-х гг. Д. Леви. Воссоздание в игре травмирующей ситуации, ее отыгрывания и разыгрывания ребенок реструктурирует свой опыт и переходит из пассивно-страдательной в активно-созидательную позицию. Задача терапевта — отражение, проговаривание выражаемых ребенком чувств.

Игровая психотерапия построения отношений. Введена Дж. Тафтой и Ф. Алленом в начале 1930-х гг. и сконцентрирована на системе отношений «ребенок-терапевт» здесь и теперь, а не на истории развития ребенка и его бессознательного.

Контейнирование тревоги. Терапевтический прием, разработанный Л. Ди Каньо, М. Гандионе и П. Массаглиа в 1970-1980-х гг. для работы с родителями детей с тяжелыми органическими и угрожающими жизни заболеваниями (выраженные врожденные расстройства, разные формы глубокого психического недоразвития, опухоли, лейкозы и др.). Вмешательство базируется на психоаналитических предпосылках и направлено на выделение родителями взрослых ролей личности и переход к ним от регрессивных детских ролей, на которые их отбросила болезнь ребенка. Прием ориентирован на работу с родителями детей раннего возраста.

Музыкотерапия — восходит к опыту древней медицины, Атарведам в Индии, работам Авиценны, Маймонида и др. Эмпирический опыт и множество исследований влияния музыки на организм и психику обосновывают выделение седативной и тонизирующей музыки, разработки специальных музыкальных рецептов для различных заболеваний и эмоциональных состояний. Они используются в индивидуальной и групповой психотерапии, как фоновое сопровождение гипноза и суггестии, в рамках эмоционально-стрессовой психотерапии по В. Е. Рожнову и М. Е. Бурно и т. д. У детей чаще используется в сочетании с пластическими, ритмическими, танцевальными занятиями. У старших подростков может применяться как самостоятельный вид психотерапии. Вместе с тем, многие исследователи замечают, что индивидуальность восприятия и переживания музыки, ее интеграция в психобиографию очень индивидуальны и диктуют индивидуальные вариации общих музыкальных рецептов. Музыкотерапия Нордоффа и К. Роббинса. В рамках этого подхода, основы которого были заложены в 1950-1960-х гг., музыка используется не как направленное воздействие с предсказуемым результатом, а как язык диалога терапевта и пациента. Основную роль играет не прослушивание «музыкальных рецептов», а прамузыка и премузыка — вокализации терапевта и пациента, обмен простейшими музыкальными сигналами — ритмикой барабана, колокольчиков, фортепьянных звуков. Вовлечение в такой музыкальный диалог моделирует коммуникацию и становится основой для перенесения этого коммуникативного опыта в другие сферы жизни. Метод используется в работе с детьми, практически недоступными ни контакту, ни другим формам психотерапии — детский аутизм, ранняя детская шизофрения, глубокое психическое недоразвитие, грубые нарушения речевого развития, выраженные степени депривационной задержки развития и т. д. и в возрасте, когда другие формы психотерапии еще неприменимы — начиная с 2,5-3 лет. Занятия длительностью от получаса до часа проводятся индивидуально и в малых группах. Как правило, в структуре занятий присутствуют элементы, позже выделенные как паравербальная психотерапия.

Наводнения техника — один из методов когнитивной психотерапии, включающий в себя сильный поведенческий компонент типа «клин-клином». Пациент погружается в реальную вызывающую страх ситуацию на достаточно длительное — не менее часа — время. Предполагается, что это стимулирует креативность и вытесняет избегающее страховых ситуаций поведение. В начале лечения находящийся рядом с пациентом терапевт играет поддерживающую и помогающую роль, а затем постепенно «отходит в сторону», подготавливая пациента (или при групповой работе — группу) к самостоятельному выполнению таких упражнений. Метод достаточно трудоемок и выполним, начиная с 12-13 лет.

Нейролингвистическое программирование (НЛП) — новая модель человеческого поведения и коммуникации, сформулированная в 1970-х гг. Р. Бэндлером, Дж. Гриндером и наиболее интенсивно развивавшаяся Л. Камерон-Бэндлер и Дж. Делозье. Модель сформулирована на основе тщательного наблюдения и анализа работы таких ведущих психотерапевтов, как Милтон Эриксон, Вирджиния Сатир, Фриц Перлз и др. В основе модели лежат практически разработанные представления о сенсорных модальностях, репрезентативных системах и мета-моделях языка, обращенные не к содержанию опыта, а к механизмам его образования и закрепления. Формально НЛП может быть отнесено к когнитивному подходу, но в отличие от него опирается на эпистемологию.

Многие психотерапевты рассматривают НЛП как предельно манипулятивную и потому «опасную» методику. В действительности же НЛП не является методикой, а представляет собой новую методологию, эффективную при построении любых видов психотерапии. Строго говоря, в ней сконцентрированы те инструментальные моменты, которые присутствуют в любой психотерапии, обычно оставаясь скрытыми от терапевта, но определяющими эффективность или неэффективность его работы. НЛП применимо в детской психотерапии так же, как и в работе со взрослыми.

Оперантное обусловливание — когнитивно-бихевиоральный метод, использующий возможности среды для изменения нежелательного поведения. Для стимуляции и закрепления желательного поведения применяется система поощрений (деньги, сладости, игрушки, разрешения).

Методика часто используется в работе с детьми. Однако, в таком прямом виде она часто вырождается в систему взаимных манипуляций, особенно — при использовании в семье. Избежать этого помогают:

1. Оптимизация ожиданий и требований по отношению к ребенку — осознание границ возможного изменения его поведения, действительных запросов и потребностей ребенка, картины его желательного поведения.
2. Создание для ребенка ситуаций поисковой активности — ненавязанное осознавание им связи между качеством жизни и собственным поведением.

Практически это означает, что терапевт вместе с родителями анализирует поведенческие проблемы ребенка и возможные способы подкрепления желательного поведения. После этого родители перестают порицать нежелательное поведение (те его формы, которые вместе с терапевтом избраны как объект работы), замещая их обратными связями в стиле «Я-послания» — «Мне это очень обидно… Я очень испугалась за тебя…» и т. д. Это дает ребенку представление о реальном воздействии его поведения на чувства других людей вместо защиты от критики и порицаний. Одновременно вводится система поощрений желательного поведения, которая с ребенком не обсуждается — ему в конце «хороших» дней или отрезков времени просто позволяют подольше посмотреть телевизор или читают на ночь или могут поиграть с ним в любимую им игру или просто могут побыть с ним подольше (важно, чтобы это входило в систему ценностей ребенка) без объявлений — за что это и без лишения поощрения «за что-то».

Требуется время на то, чтобы ребенок сам уловил связь «хорошего» поведения с получаемыми поощрениями и начал не «вымогать поведением» эти поощрения, но становиться заинтересованным в собственном поведении. Эта модификация оперантного обусловливания для использования в семье позволяет преодолеть многие, до того казавшиеся недоступными влиянию расстройства. При обращении терапевта к оперантному обусловливанию также приходится учитывать отмеченные моменты, принимая во внимание культуральные различия между западной культурой, в которой методика разрабатывалась, и культурой российской. Представляется важным строить систему поощрений на основе, прежде всего, личностных и эмоциональных ценностей. Это не отменяет возможности материализованных поощрений, но придает им характер символа. Не менее важно проследить за тем, чтобы поощрение со стороны терапевта не вызывало негативных реакций у родителей, которые могут создать для ребенка условия «двойной ловушки» — делать плохо и не делать плохо. Оперантное обусловливание показано, прежде всего, при собственно поведенческих проблемах и менее эффективно там, где поведенческие проблемы возникают как следствие нарушенных отношений и эмоционального дисбаланса в семье или другой группе. Паравербальная психотерапия. (Е. Хеймлих, 1972). Метод, в котором терапевт строит общение с пациентом через сенсомоторные каналы. Сенсомоторная коммуникация не замещает вербальную, но идет с ней рука об руку. Первичный контакт с ребенком устанавливается через звук, движение и прикосновение — последнее играет решающую роль. Зрительные стимулы и минимальный вербальный контакт выступают как аккомпанемент. Используемые техники организуются в структуру. Могут использоваться любые средства — невербальные вокализации, рифмование, знакомые мелодии, мимика, драматизация и разные материалы — краски для рисования пальцами, приспособление для пускания мыльных пузырей, эластичный трос, вода, простые ударные и струнные инструменты. Хотя материалы те же, что и во многих других методах психотерапии, цели здесь иные. Акцент делается на коммуникации и ослаблении дезорганизующих общение элементов — особенно, когда они усилены вербальной психотерапией. Материал не используется для направленного развития и оценивания умений — невозможно ошибиться, если ребенка просят бить в барабан или вместе с терапевтом звонить в колокольчик: он быстро может почувствовать себя компетентным и получать удовольствие. Терапевт поддерживает игровую ситуацию и регулирует структуру занятий разными способами. Его выражение лица, телодвижения, модуляции голоса обеспечивают структурирование сессии, действуя одновременно как стимул и модель для подражания. Изменения громкости, ударений или темпа ритмических звуков также регулируют структуру сессии. Звуки и движения переплетаются, образуя единое целое. К ним присоединяются касания, прикосновения, а позже — вербальные комментарии. Сессии обычно начинаются с использования ударных — они знакомы ребенку н на них легко играть. Необходима атмосфера удовольствия и принятия. Поэтому терапевт тщательно отслеживает реакции ребенка, пытается предупредить ослабление интереса и скуку, гибко меняет манеру своего поведения. Метод используется у дошкольников с неспособностью к общению разного генеза и обычно требует, как минимум, 10-20 сессий. (см. также в этой статье о музыкотерапии — П. Нордоффа и К. Роббинса и Theraplay).

Позитивная психотерапия — предложена Н. Пезешкианом в 1970-х гг. Исходит из того, что болезнь содержит в себе не только негативные, но и позитивные аспекты. Нарушения рассматриваются как проявление односторонних форм переработки конфликтов, сложившихся в динамике семейного опыта и культуральных влияний. Позитивная психотерапия методологически синтезирует психодинамический, поведенческий и когнитивный подходы. Эффективна при широком круге расстройств, прежде всего при психосоматических. Удачно сочетает в себе достоинства медицинской и психологической моделей психотерапии. Может использоваться, начиная с подросткового возраста и в работе с семьей.

Поэтическая терапия — использование поэзии в психотерапевтических целях. Один из путей ее применения — библиотерапевтический; эффекты при этом усиливаются за счет поэтической лаконичности, содержательной емкости, ритмики и музыки поэзии. Другие пути так или иначе смыкаются с экспрессивными и креативными формами психотерапии, отводящими пациенту активную роль. Такая работа может начинаться с прапоэзии — собственных звуковых и вербальных ритмов и продолжаться в области поэтического творчества, где важно не качество стихотворения и его соответствие стандартам или идеалам поэзии, а степень экспрессивности, рефлексивности, инсайта, катарсиса в процессе творчества.

Спектр методических приемов очень широк — от «лепетной» поэзии до осознанного творчества, от поэтической суггестии до сложных психодинамических процессов. Поэтическая терапия может использоваться практически в любом возрасте (иногда уже в 3-4 года), без нозологических и синдромальных ограничений, в любых ситуациях и форматах психотерапии, какого бы теоретического подхода она ни придерживалась.

Психоаналитическая терапия — осуществляется во множестве разных, зависящих от ориентации терапевта/аналитика модификаций. Даже в рамках ортодоксального психоанализа методики могут быть предельно различными — как, например, в работе А. Фрейд и М. Кляйн.

Психодрама — предложенный Я. Морено в начале XX в. метод групповой психотерапии, который базируется на терапевтической драматизации личности и эмоциональных проблем и конфликтов. Группа включает в себя протагониста (пациента, выбирающего отражаемую в драматизации ситуацию), дополнительные Эго (другие члены группы, представляющие кого-то или что-то в переживаниях пациента), наблюдателей и директора (ведущий группу профессионал). Среди методик основное место занимают монолог, перемена ролей, двойник, множественный двойник, зеркало и др. Психодрама может фокусироваться на различных ситуациях и проблемах, включая галлюцинации и бред. В развернутом виде психодрама может использоваться, начиная с подростково-юношеского возраста; до этого используются элементы психодрамы.

Психотерапия творческим самовыражением — по М. Е. Бурно — одна из систем креативно-экспрессивной психотерапии, использующая творческие занятия (дневники, литература, фотография, рисование, любительский театр и т. д.) для укрепления веры в себя, оптимизации коммуникативных установок и возможностей, личностного роста. Применима, начиная с подросткового возраста — прежде всего для дефензивных, склонных к рефлексии пациентов.

Разрешение проблем  — метод когнитивной психотерапии. Используется в структуре терапевтических отношений и направлен на выработку паттернов продуктивного поведения в различных ситуациях. Вначале пациента обучают определять свои проблемы в терминах конкретного поведения, затем — идентифицировать альтернативные способы разрешения проблем и поведения и, наконец, выбирать оптимальный для него способ поведения. Эти этапы проделываются под руководством терапевта, обучающего прилагать стратегии поведения ко все более сложным проблемам. Метод эффективен при работе с детьми и подростками, имеющими поведенческие проблемы, но из-за возрастной психофизиологической незрелости механизмов планирования поведения используется при работе с детьми более в тактических, чем в стратегических целях.

Рациональная психотерапия (разъясняющая психотерапия, психотерапия убеждением). Предложена П. Дюбуа как альтернатива обращенной к вере терапии внушением. По лежащим в ее основании положениям может быть отнесена к когнитивному подходу, являясь одной из его предтеч. Дюбуа полагал, что причиной неврозов являются неправильные представления, и задачи психотерапии — «Развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления». Полагая внушение обманом, усиливающим внушаемость — эту «вредную душевную слабость», Дюбуа сосредоточил внимание на логической стороне поведения и переживании, интерпретируя свою психотерапию в терминах доказательства, совета, убеждения и переубеждения, разъяснения, сократовского диалога.

Однако свидетельства современников подчеркивают страстность его убеждений, заставляющую думать, что эмоциональное воздействие и внушение были отнюдь не чужды его работе, в конце жизни и сам П. Дюбуа как будто соглашался с тем, что часто «внушал» больным свою логику.

Эффективность рациональной психотерапии значительно зависит не от строгости доводов и доказательств, а от личности терапевта, вкладываемого в нее смысла и владения широким кругом психотерапевтических техник. Выхолощенная до сообщения пациенту неких знаний и назидательных советов, тем более — со ссылками терапевта на личный пример, она не только неэффективна, но часто и ятрогенна. Но рациональная психотерапия, обращенная к этому человеку с его проблемами и строящаяся как диалог «Я-Ты», продолжает оставаться эффективным методом.

В работе с детьми до 10 лет обычно используются лишь элементы рациональной психотерапии — короткие и доступные разъяснения. Делать это лучше при безусловной необходимости и осмотрительно, так как в силу различия взрослых и детских логики и ролевых отношений очень легко потерять контакт с ребенком либо оказаться в области педаготического, а не терапевтического, диалога.

После 10 лет возможности расширяются. Следует, однако, быть готовым к «ловушке пубертата» то, что в крайних проявлениях называют подростковой философской интоксикацией, вместе с реакцией эмансипации может переводить терапевтический диалог в диспут или поединок. Для пациентов с сильным рассудочно-аналитическим радикалом и алекситимией рациональная психотерапия часто является предпочтительным методом.

В детской практике рациональная психотерапия — неотъемлемая часть работы с семьей. Как правило, семья слишком вовлечена в происходящее с ребенком и пристрастна, чтобы увидеть происходящее с терапевтической дистанции. Рациональная психотерапия помогает снять многие неясности, построить когнитивные карты происходящего с ребенком, которые помогают родителям найти свое место в терапевтическом процессе и системе помощи ребенку.

Рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса. Один из методов когнитивной психотерапии. Рассматривая человека как когнитивно-эмоционально-поведенческое единство, А Эллис обращается к «мышлению о мышлении» как смысловому центру психотерапии. Эмпирически разработанные техники эмоционального фокусирования, прямой конфронтации и др. используются для разрешения проблем, осознания собственной ответственности за их возникновение, поиска путей продуктивного разрешения конфликтов.

         Разговорная терапия — задача терапевта — помочь пациенту вербализовать эмоциональные переживания для устранения патологической симптоматики.

         Самоинструктирование — метод когнитивной психотерапии, предложенный Д. Мейхенбаумом. Задача терапевта — на основе анализа проблем обучить пациента задавать самому себе поведенческие задачи, могущие быть стимулом к направлению своего поведения и руководству им. Такое обучение требует от терапевта достаточно ясного и точного понимания когнитивного аспекта поведения в каждом конкретном случае. Используется в работе со страдающими шизофренией, делинквентными подростками, расторможенными детьми.

          Семейная психотерапия. Возникла в 1950-х гг., хотя идеи лечебного воздействия на семью высказывались еще в прошлом веке, а ранее входили в систему многих традиционных систем целительства. Возникновение семейной психотерапии связывают с именами А. Майдлфорта (1957) и Н. Аккермана (1958). В настоящее время семейная психотерапия осуществляется в рамках различных теоретических подходов (динамического, поведенческого, когнитивного, экзистенциалыю-гуманитарного, системного), методически все более сдвигаясь к интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапия Н. Пезешкиана). В основе ее лежит представление об определяющей роли семейных отношений и динамики в состоянии ее членов. Применительно к детству условно можно выделить ряд целевых установок семейной психотерапии:

• Терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетического фактора возникновения нарушений у ребенка.
• Разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с проблемным состоянием/поведением ребенка.
• Системная семейная психотерапия, ориентированная на семью как социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.

Методический аппарат семейной психотерапии включает разные техники:

1. Директивы — указания делать нечто, делать нечто иным путем, не делать нечто. Директивы могут быть прямыми — их выполнение и контроль совершаются преимущественно в русле поведенческого подхода и парадоксальными — рассчитанными на то, что запрет той или иной формы актуального поведения снимает страх перед ним и способствует его реализации.
2. Семейная дискуссия — обсуждение членами семьи проблем семейной жизни, способов разрешения семейных проблем и конфликтов. Терапевт выступает в роли медиатора и включенного наблюдателя, используя активное слушание, повторение, перефразирование, конфронтацию, молчание и т. д.
3. Обусловленное/обусловливающее общение — в семейную дискуссию и/или отношения вводится новый элемент (цветовая сигнализация, обмен записками, правила коммуникации), которые замедляют процессы семейной динамики и делают их более легкими для обнаружения.
4. Ролевые игры.
5. Проигрывание ролей друг друга.
6. Скульптура семьи, по В. Сатир, когда члены семьи друг из друга создают «застывшие фигуры», выражающие тот или иной аспект актуальных для семьи отношений.

Выбор стиля — директивного или недирективного, вопросы работы с частью семьи или всей семьей, частоты сессий и длительности курса, самостоятельного или с котерапевтом ведения психотерапии, ориентации на схемы терапии или семейную динамику и т. д. решаются самим терапевтом. Способы организации и проведения семейной психотерапии не должны определяться теоретическими ориентациями терапевта, его характерологическими особенностями и быть ограниченными каким-то одним способом.

В детской и подростковой практике нередко приходится прибегать к индивидуальной работе с несколькими или всеми членами семьи, помогая каждому из них решать свои проблемы в контексте общих проблем семьи и таким образом оптимизировать семейное общение. Помня, что люди часто знают ЧТО надо делать, но не знают — КАК, следует отличать семейную психотерапию от простого информирования о целесообразных способах поведения.

Систематическая десенситизация (десенсибилизация).

Как метод предложена Дж. Вольпе и заключается в вытеснении выученных реакций. Предварительно осваивается простая техника релаксации — например, глубокое мышечное расслабление. Терапевт вместе с пациентом составляет список ситуаций, провоцирующих нежелательные эмоции — от самых частых и сильных до самых редких и слабых, а также перечень успокаивающих ситуаций. Проводящийся затем сеанс десенситизации длится около получаса.

Пациент в состоянии релаксации с закрытыми глазами как можно ярче представляет вызывающую самый слабый страх ситуацию и после 30-40-секундной ее экспозиции — одну из успокаивающих ситуаций. Цикл состоит из 7-8 повторений за сеанс. Если удается добиться исчезновения страха, пациент сигнализирует об этом терапевту (например, поднимая палец), и тогда терапевт разрешает ему перейти к следующей вызывающей страх ситуации. Если страх сохраняется, терапевт по сигналу пациента об этом (поднятый палец другой руки) останавливает сеанс и вместе с пациентом ищет причину неудачи и более «работающие» детали и оттенки ситуаций, после чего сеанс возобновляется. 

         Терапия может дополняться поведенческим компонентом — угашением страха в конкретных ситуациях. Метод эффективен, начиная с 10-12-летнего возраста.

Скрытая сенситизация.

Как своего рода противоположность десенситизации, направленная на ослабление/ликвидацию отдельных видов поведения через воображение их в вызывающем отвращение виде. Так, при психотерапии ожирения воображается обильный и вкусный стол, за которым пациент начинает поглощать пищу, а затем воображается судорожная безудержная рвота; сходным образом пациент может в воображении сдерживать нежелательное поведение и получать за это поощрение. Используется в психотерапии фобий, переедания, алкоголизации, курения, гомосексуального влечения, коммуникативной тревоги.

Скрытое обусловливание.

Как метод когнитивной психотерапии предложена Дж. Каутелой в конце 1960-х гг. В нем последовательности поощрения и порицания выступают как самостоятельные поведенческие события. Их можно использовать применительно к воображаемым событиям так же, как при оперантном обусловливании, а затем и перенести на реальное поведение. Дж. Каутела предложил для реализации метода специальные техники.

Телесно-ориентированная психотерапия.

В. Райх полагал, что индивидуальный характер выражается в характерных картинах мышечной ригидности, блокирующей основные биологические возбуждения (тревога, гнев, сексуальность) и отражающей функционирование специфической биологической энергии — органа. Согласно В. Райху мышечный панцирь как телесное выражение психологических блоков организуется в семь основных защитных сегментов (глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза). Терапия по Райху состоит в ослаблении и ликвидации мышечного панциря в каждом сегменте с использованием специальных техник (дыхания, контактных методов, выражения эмоций и т. д.).

 

Терапия реальности.

Метод когнитивной психотерапии, разработанный В. Глассером в 1950-х гг. Цель метода — улучшить практическое понимание реальности, стимулировать ее конкретное осознание и планирование, что должно вести к улучшению адаптации, то есть «опустить на землю» существующие проблемы. В основе метода лежит предположение, что источником личностной идентичности и самопринятия является «делание»: развитие ответственности и инициативы приводит к переживанию успеха и эффективности. Терапевт фокусируется не на чувствах, а на поведении — анализе конкретных шагов в конкретных ситуациях, представлениях пациента об успешном поведении, планировании такого поведения. Ответственность пациента предполагает выполнение выработанных вместе с терапевтом планов, детальные отчеты о выполнении с совместным анализом успешности/ неуспешности и дальнейшим планированием. Один из важных моментов построения терапии реальности состоит в постепенности, пошаговости, дающих возможность как для «разучивания гамм» успешного поведения, так и для интеграции переживания успешного поведения в систему индивидуальных значений. Метод эффективен у пациентов, начиная с 11-12-летнею возраста с осознаваемыми поведенческими проблемами и стремлением к их разрешению. Может использоваться в работе с родителями, нуждающимися в выработке эффективных способов взаимодействия с проблемным ребенком — психическое недоразвитие, детский аутизм, гиперактивность и др.

Theraplay (терапевтическая игра).

Форма психотерапии (Э. Джернберг, 1979), воспроизводящая отношения родителя и младенца. Терапевт в общении с малышом, подобно матери, структурирует поведение, провоцирует, вторгается, воспитывает и так же, как мать, делает все это в очень персональной, телесной, приятной манере. Метод исходит из того, что многие проблемы детей и подростков довербальны. У терапевта — работает он с 6-месячным младенцем или подростком — две главные задачи:

1. Определить, на какой стадии развития, в какой сфере отношений «мать-дитя» и с чьей стороны (матери или ребенка) расстройство проявило себя впервые.
2. Заполнить образовавшуюся пустоту способом, адресованным ребенку на выявленной стадии, но без сверхстимуляции или сверхпрощения.

Лучший способ выявить эту пустоту — совместное наблюдение матери и ребенка. Терапия строится таким образом, чтобы восстановить «правильный» ход ранее нарушенных или прерванных связей и привязанностей. Нормальное родительство содержит в себе, по крайней мере, четыре измерения, которые по отдельности или вместе в любой момент могут стать центром психотерапии. Материнская активность является структурирующей, устанавливая правила, следуя рутине, твердо удерживая, определяя телесные границы ребенка. В ее попытках расширить горизонты ребенка она зовет его желать, тянуться и достигать. Она вторгается, дуя на его веки, прижимая его к себе, прыгая с ним, играя в прятки и т. д. Наконец, есть множество способов воспитания в ходе кормления, успокаивания, обеспечения комфорта.

Эти 4 измерения — основные в терапевтической игре, которая отличается от обычной детской психотерапии. Пути, которыми терапевт приближает свое поведение к поведению идеальной матери, это:

1. Фокусирование исключительно на ребенке.
2. Наступление и демонстрация без извинений и получения его разрешения.
3. Отношение физическое и конкретное больше, чем вербальное и абстрактное.
4. Действие скорее здесь-и-теперь, чем направляемое прошлым.
5. Обращение преимущественно к реальности, а не фантазии.
6. Бодрость и оптимизм, а не подавленность и пессимизм.
7. Использование своего тела и тела ребенка, а не конструкторов, кукол и пр.
8. Реагирование не на хорошо/верно выполненные ребенком задачи, а на его уникальность, жизненность, красоту, любовь.
9. Немедленный отклик на физические повреждения и проблемы.
10. Стремление поддерживать зрительный контакт вне зависимости от согласия/несогласия ребенка.

Может проводиться в индивидуальном, семейном и групповом форматах. Учитывая особенности терапевтической игры, целесообразно создавать специальные группы для ее проведения и иметь в виду, что она создает более высокий риск контрпереноса, чем обычная психотерапия. Реакции на вмешательство различны в зависимости от характера проблем. Дети с обсессивным радикалом — всегда слишком поддерживаемые и ведомые — лучше реагируют на сочетание вторжения и воспитания. Вначале они могут вызывать сопротивление из-за своей необычности и телесности. Но сопротивление это скоро угасает. Подобным же образом можно начинать работу с аутичными детьми. Расторможенные, гиперактивные дети, дети с шизофренической ажитацией нуждаются в структурировании , тогда как вторжение и воспитание могут лишь заострить проблемы. Воспринимают этот вид терапии не все дети и он не используется в работе с недавно перенесшими физическую или психическую травму, социопатическими личностями.

Холдинг-терапия — разработана М. Вэлш в 1970-х гг. и исходит из понимания ранних детских эмоциональных расстройств как результата нарушенных эмоциональных связей «мать-ребенок». Первоначально метод предназначался для работы с аутичными детьми, но позже сфера его использования расширилась до поведенческих и фобических расстройств, а также до внедрения в воспитание здоровых детей

Холдинг-терапия проводится ежедневно в моменты, выбираемые матерью в зависимости от состояния ребенка. Ребенку не оставляют времени для избегающих манипуляций, но предупреждают его о том, что произойдет. Например — «Сейчас я буду держать тебя долго-долго — пока ты не почувствуешь, что тебе хорошо». Ребенок удерживается матерью в таком положении, чтобы все время сеанса с ним можно было поддерживать прямой зрительный и тесный телесный контакт, контролировать попытки протеста, уворачиваний и борьбы. По возможности в процедуру включаются другие члены семьи. Младшим детям лучше при этом не быть во избежание реакций ревности с их стороны.

Сеанс проходит этапы конфронтации, сопротивления и разрешения. Сеанс не должен прерываться и продолжается до достижения ребенком состояния полной релаксации. Если приходится его прервать, то терапия на несколько дней приостанавливается. Сеансы обычно проводятся в домашней обстановке. Начальные этапы курса требуют присутствия терапевта, проводящего необходимую диагностику, инструктирующего семью, корригирующего поведение родителей и поддерживающего их. Позже он участвует в терапии от одного до двух раз в месяц. По завершении холдинг-терапии в зависимости от состояния ребенка возможен переход к другим формам психотерапии. 

Все использующие холдинг-терапию специалисты подчеркивают также его положительное влияние на мать и связи «мать-ребенок». Случаи неэффективности холдинг-терапии при аутизме обычно связаны с расширительной его диагностикой.

При тревожных неврозах холдинг-терапия проводится в более мягкой форме, обычно перед сном и приносит облегчение уже в первые дни. В отличие от аутизма практически отсутствуют этапы конфронтации и сопротивления. Курс длится примерно 68 нед. и заканчивается чаще всего по решению самого ребенка. Считается, что во время мягкого холдинга ребенок вновь обретает закодированное на ранних этапах развития чувство безопасности.

 

3.2 Психофармакологическое вмешательство, эффективность

Психофармакология — это раздел фармакологии, посвященный изучению влияния лекарственных средств на высшую нервную деятельность. Психофармакология изучает также вопросы применения лекарственных средств для лечения психических заболеваний. Выделение психофармакологии в особый раздел фармакологии связано со специфичностью и значительной сложностью методических приемов, используемых психофармакологией.

Вопросы фармакологии высшей нервной деятельности занимали значительное место в работах И. П. Павлова, показавшего, что при помощи кофеина и бромидов можно регулировать возбудительные и тормозные процессы в центральной нервной системе.[1]

Однако психофармакология в современном понимании возникла только в 1952—1954 гг., когда в медицинскую практику были введены аминазин и резерпин, оказывающие выраженный успокаивающий эффект у психически возбужденных больных. Они явились первыми препаратами из группы психотропных средств. В дальнейшем благодаря успехам синтетической химии удалось получить значительное число новых активных психотропных препаратов, среди которых в настоящее время выделяют вещества угнетающего и стимулирующего типа действия. Вещества угнетающего типа действия представлены группами нейролептических средств, или большими транквилизаторами, и антифобических седативных препаратов (малые транквилизаторы). Психостимуляторы, антидепрессанты и психотомиметические средства составляют группу психотропных средств стимулирующего типа действия.

В связи с внедрением в медицинскую практику психотропных средств появилась возможность эффективного лечения ряда психических болезней.

Психофармакология (от греч. psyche — душа, pharmakon — лекарство и logos — учение) — раздел фармакологии, посвященный изучению действия лекарственных средств на высшую нервную деятельность и психические функции. Психофармакология включает также использование лекарственных средств для лечения психических заболеваний.

Основоположником психофармакологии следует считать И. П. Павлова, который разработал теоретические основы фармакологии высшей нервной деятельности, показав, что при помощи бромидов, кофеина и других средств можно вмешиваться в основные функции ЦНС, регулируя соотношение между раздражительными и тормозными процессами. Психофармакология в современном понимании возникла в 1952—1953 гг., когда был установлен благоприятный успокаивающий эффект на психически возбужденных больных синтетического препарата хлорпромазина [в СССР выпускается под названием аминазин] и алкалоида резерпина, выделенного из растения Rauwolfia serpentina, произрастающего в Индии. Эти вещества способны нормализовать такие нарушения психики, как галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение. Вместе с тем активность аминазина и резорцина оказалась недостаточно высокой, они не оказывали благотворного действия при лечении психических заболеваний, сопровождающихся депрессивными состояниями, более того — сами вызывали депрессии, что можно расценивать как побочное действие аминазина и резерпина. Все это послужило поводом к созданию новых психотропных средств.

Успехи современной синтетической химии позволили за относительно короткий срок (10—13 лет) создать сотни новых психофармакологических средств. Первоначально поиски производились среди производных фенотиазина (к числу последних принадлежит аминазин). В дальнейшем изыскания психотропных средств велись среди различных классов химических соединений. В результате были получены соединения, в десятки раз превосходящие по активности аминазин и, что особенно важно, с иной направленностью действия, так называемые антидепрессанты.

К психофармакологическим средствам относят также известные с давних времен стимуляторы высшей нервной деятельности — кофеин и его аналоги и синтетические препараты фенилалкиламинового ряда — фенамин и его производные и некоторые другие. Особую группу составляют психотомиметические средства, или галлюциногены.

Опыт клинического использования психофармакологических средств показал их высокую эффективность при лечении психических заболеваний. Их применение изменило условия и сроки содержания больных в психиатрических стационарах. Возникли широкие возможности амбулаторного лечения больных психозами. В результате появления психофармакологических средств открылись также перспективы изучения патогенеза различных психопатологических состояний, в том числе путем создания экспериментальных моделей психотических состояний.

Классификация психофармакологических средств основывается преимущественно на их фармакологическом действии. Различают в основном две группы средств: депримирующего (седативного) и стимулирующего типов действия. К первым относятся транквилизирующие (психоседативные) средства. В эту группу включаются большие транквилизаторы, или нейроплегические средства, малые транквилизаторы, или атарактические средства. Малые транквилизаторы из-за сходства по характеру действия объединены в одну общую группу с седативными средствами. К веществам стимулирующего типа относят психоаналептики (Стимуляторы нервной деятельности, нервной системы), антидепрессанты и психотомиметические средства.

Транквилизаторами принято называть лекарственные вещества из группы психотропов. Но применение этих препаратов возможно не только в терапевтических целях, некоторые используют их как наркотики-транквилизаторы. Дело в том, что если значительно превысить лечебную дозу, эти лекарства производят уже совсем другое действие транквилизаторов: наркотическое, опьяняющее, дурманящее, эйфорическое. При попытках достигнуть этих эффектов нередки случаи передозировки, которые требуют медицинского вмешательства, нейтрализации транквилизаторов в стационарных условиях, поскольку могут привести к летальному исходу. Характерной особенностью этой группы препаратов является то, что зависимость от них развивается стремительно, и характеризуется стойкостью и трудностью преодоления. И не многократное превышение терапевтической дозировки может привести к острому вопросу: как бросить транквилизатор, а некорректное лечение неврозов плавно перетечёт в борьбу с наркотической зависимостью.

Широкую популярность в последнее время обрели психотропные препараты: в мире, где некогда отдыхать и релаксировать, очень удобно решать все неврологические проблемы с помощью лекарств. Панацеей от многих (как серьёзных, так и не очень) неврозов, психозов и фобий всё чаще становятся транквилизаторы. Это сильные, хорошие и действенные вещества, которые результативно применяются при тревожных состояниях различного генеза и степени выраженности. Но, с ними следует быть очень осторожными – принимать только по медицинским показаниям согласно рекомендациям врача – поскольку высока вероятность передозировки или развития зависимости. Не стоит при первом же ощущении беспокойства хвататься за спасительные таблетки, многие проблемы можно решить с помощью полноценного отдыха, здорового питания, правильного режима дня и спокойной комфортной обстановки.

Как и любые другие медикаменты, психотропы необходимо принимать строго по рекомендации врача, соблюдая все предписания. Но, к сожалению, многие люди выходят за рамки терапии, используя наркотик-транквилизатор. Цель, как всегда, банальна – ощущение эйфории, лёгкости, счастья, приподнятости. На первоначальных этапах приёма транквилизаторов, эти эффекты легкодостижимы, благодаря незначительному превышению лечебной дозы. Но, впоследствии, благодаря повышению толерантности, появляется необходимость увеличения количества препаратов и учащения приёмов. И искромётные ощущения транквилизационного счастья утрачиваются, а суть введения вещества скатывается на необходимость нормального самочувствия, функционирования и жизнедеятельности. Беда использования транквилизаторов в качестве наркотика заключается ещё и в том, что препарат является легкодоступным и широко применимым в неврологической практике. Достать очередную дозу можно запросто, изобразив доктору тревожность и излишнюю мнительность.

Эта группа препаратов насчитывает множество препаратов, среди которых выделяют малые и большие группы. На сегодня из-за пополнения рядов новыми веществами эта классификация утратила актуальность и является условной. Действие транквилизаторов заключается в следующих эффектах: противотревожном, противосудорожном, успокоительном, миорелаксирующем и снотворном. Соотношение и выраженность этих пяти компонентов различны в каждом конкретном препарате. Соответственно, учитывать все нюансы и назначать лечение транквилизаторами должен квалифицированный специалист. Так как неправильно подобранный препарат может усугубить тяжесть состояния пациента, и оказать эффект обратный ожидаемому.

Ввиду возрастающей толерантности к транквилизаторам и возможности развития наркотической зависимости очень высока вероятность возникновения передозировки этими препаратами. Это состояние является крайне опасным, поскольку в восьмидесяти процентах случаев возможен летальный исход. Чтобы этого не произошло, необходимо оказать первую помощь при передозировке и доставить пострадавшего в лечебное учреждение, где ему будет оказана помощь, проведена нейтрализация транквилизаторов соответствующими антагонистами, разработан комплекс симптоматической терапии, осуществлён должный уход и наблюдение. Определить превышение дозы этих психотропных препаратов можно по следующим симптомам: тошнота, рвота, головокружение, мышечная слабость, острая головная боль, нарушение внимания, восприятия, понижение физической и умственной реактивности, скачки артериального давления, нарушение ритма сердечных сокращений и частоты дыхания, психотические состояния, нервное перевозбуждение или стойкая апатия.

При длительном приёме препаратов из группы транквилизатор, зависимость (физическая и психическая) развивается со стремительной скоростью. По прошествии времени люди настолько втягиваются в существование в мире психотропных препаратов, что уже даже и не задумываются о том, как бросить транквилизатор. Приём лекарств постепенно переходит в образ жизни, заставляя добывать новые дозы для сносного существования. Никто уже не ищет эйфорического эффекта, просто данные вещества уже стали компонентом жизнедеятельности организма и прожить день без них просто физически и психологически трудно. Тяга становится настолько сильной, что в погоне за новой порцией наркотика человек становится неадекватен и асоциален. Транквилизаторы вводят в организм перорально, внутривенно и внутримышечно. Скорость развития наркотической зависимости, естественно больше при инъекционном введении. Но и при любых других путях наркомания может развиться быстро, а бороться с ней сложно. Наркозависимый не осознаёт, что катиться на дно, поэтому обращение за помощью бывает очень запоздалым. Да и на ранних стадиях преодолеть зависимость и перенести абстиненцию самостоятельно очень трудно. Тут бы впору обратиться за медицинской помощью. Таким образом и ущерб для здоровья будет минимальным, и долгожданная победа над зависимостью прибудет скорее. Так что, при первых же симптомах зависимости от транквилизаторов необходимо воспользоваться квалифицированной помощью медработников и пресечь пагубную страсть.

Депрессия — одно из самых распространенных психических заболеваний. Около 10% населения нашей планеты страдают от этой болезни. Депрессия входит в лидеры статистики болезней, оставив за собой сердечно-сосудистые и инфекционные болезни.

Страдая от депрессии, все понимают, что это неприятное заболевание надо лечить. А лечим заболевания чаще всего чем? Правильно — таблетками! Но существуют ли таблетки от депрессии, не нанесут ли они вред нашему организму, эффективны ли они при лечении депрессивного состояния?

Препаратов для лечения депрессии существует очень много, но вы должны знать, что не только таблетки от депрессии могут помочь на преодолении пути лечения болезни. Если вы, приняв их, просто будете ждать выздоровления, то вы ничего тем самым не добьетесь. Лечение этого сложнейшего заболевания должно проходить с вашим активным участием. У вас должно появиться желание вылечиться, и вы должны изменить себя и свой образ жизни.

Нельзя самому себе назначать медикаментозное лечение. Обязательно обратиться к врачу-специалисту. Существует много видов депрессии, и все они лечатся по-разному. Например, если лечить депрессию с такими симптомами, как раздражительность и агрессивность, стимулирующими препаратами, то можно нанести своему организму только вред.

Легкие таблетки от депрессивного состояния, которые продаются в аптеках без рецепта, могут помочь на начальном этапе заболевания, но только в сочетании с активным образом жизни, правильным питанием и психотерапией. Ну и очень важно своевременное обращение к врачу. Поэтому не бойтесь обратиться к психотерапевту. Только специалист знает, какие таблетки от депрессии вам нужно назначить.

Для лечения депрессивных расстройств применяют специальные медикаментозные средства — антидепрессанты, которые предотвращают депрессивные расстройства и облегчают состояние больного. Успех медикаментозного лечения зависит во многом от самого больного. Антидепрессанты в комплексном лечении способствуют устранению депрессии. Случающиеся иногда неудачи в лечении обусловлены чаще всего нежеланием пациента соблюдать назначенный врачом режим приема препаратов, досрочный отказ от лекарств, перерывы в лечении.

Мы знаем, что человеческий мозг состоит из нейронов (нервных клеток). Передача информации происходит через синаптическую щель при помощи нейромедиаторов. Науке известно тридцать медиаторов, и только три из них имеют отношение к депрессии: дофамин, серотонин, норадреналин. Если концентрация медиаторов снижается, то возможно возникновение депрессивных расстройств. Антидепрессанты регулируют концентрацию медиаторов, восстанавливают биохимический фон в головном мозге. Основная задача лечащего врача — правильно подобрать лекарственный препарат. Препараты действуют не сразу. Положительный эффект может появиться через две-три недели. Все очень индивидуально. Иногда стабильный результат наступает через несколько месяцев. Антидепрессанты не всегда избавляют от депрессии, но они приглушают душевную боль и тем самым облегчают состояние больного.

• Прием антидепрессантов не рекомендуется при заболевании почек, печени, сердца;
• Действие антидепрессантов индивидуально. Лечащему врачу, возможно, придется подбирать подходящее именно для вас лекарство;
• Иногда одного лекарственного препарата бывает недостаточно, приходится принимать несколько препаратов одновременно;
• Часто при приеме антидепрессантов приходится назначать вспомогательные медицинские препараты, которые усиливают действие антидепрессантов. К таким препаратам относятся некоторые противосудорожные препараты, нейролептические средства и др.
• Если у вас появились какие-либо побочные эффекты после приема лекарства, немедленно сообщите об этом лечащему врачу;
• Не прекращайте прием антидепрессантов внезапно, т. к. это может усугубить депрессию;
• При улучшении состояния не отказывайтесь от приема лекарств самостоятельно. Отменить прием препаратов может только врач;
• Строго соблюдайте план лечения.

В настоящее время существует ряд препаратов, которые не вызывают привыкания, но помогают организму восстановить механизмы нарушенные депрессией:

·        Трициклические антидепрессанты

Относятся к самой древней группе антидепрессантов. К группе трициклических антидепрессантов относятся: имипрамин, амитриптилин и др. Время наступления лечебного эффекта различно. Этот вид антидепрессантов способен вызвать побочные эффекты: вялость, сухость во рту, сонливость, головокружение, учащенное сердцебиение, снижение потенции.

·        Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Ингибиторы МАО способны замедлять действие ферментов в нервных окончаниях, а это препятствует разрушению серотонина и норадреналина. Назначают ингибиторы МАО пациентам, которым не помогли трициклические антидепрессанты. Положительный эффект наступает через несколько недель. Прием ингибиторов моноаминоксидазы может сопровождаться побочными эффектами: колебания давления, увеличение веса, отечность конечностей и др.

·        Ингибиторы избирательного поглощения серотонина

К этой группе относятся антидепрессанты современного класса. Действие этих препаратов основано на блокировке обратного поглощения серотонина в синапсах. В результате чего увеличивается концентрация медиатора. Действуют эти препараты только на серотонин, что отличает их от антидепрессантов других групп. К ингибиторам избирательного поглощения серотонина относятся: сертралин, флуоксетин, пароксетин. Антидепрессанты этой группы менее агрессивны к человеческому организму, их побочные эффекты менее выражены.

·        Другие антидепрессанты

Существует еще ряд антидепрессантов, которые различны по механизму действия и по химическому составу. К ним относятся тразодон, митразипин, бупропион и др.

По характеру воздействия на больного лекарственные средства при лечении депрессии можно разделить на три группы: седативные антидепрессанты — снимают эмоциональное напряжение и не оказывают при этом снотворного эффекта. Эти средства хороши для тех, кто мучается от повышенной тревожности, но они не помогут при апатии и вялости; препараты сбалансированного действия принимаются только по назначению врача. Их действие зависимо от дозы препарата. Если его принимают в больших дозах, то достигается стимулирующее воздействие, а если дозы средние, то проявляется успокаивающий эффект; препараты-стимуляторы предназначены для лечения депрессии с симптомами апатии.   Антидепрессанты не способны полностью и сразу избавить больного от депрессивных расстройств, но они способны ослабить многие симптомы депрессии и дать ощущение стабильности. Следует знать и помнить, что они являются лишь составляющей частью лечения депрессии. Для того, чтобы избавиться от депрессии, человек должен поработать над собой, поменять свой взгляд на многие вещи. Это непросто, но это возможно. Чтобы не заболеть простудой, нужно поддерживать тело в спортивной форме. Так же и при лечении депрессии: прежде всего нужно укрепить нервную систему, нормализовать эмоциональный фон. В комплексное лечение депрессии входит еще и психотерапия. Психотерапевт научит пациента контролировать свои чувства и эмоции. Это поможет больному бороться со стрессовыми ситуациями, усилит действие медикаментов. Больной научится позитивно мыслить, избавится от привычки во всем видеть негатив. Если у больного появились симптомы реактивной депрессии, возникшие после тяжелых переживаний, человек отказывается принимать пищу, слишком агрессивно настроен, теряет доверие к себе и к своим действиям, у него появляются попытки суицида, то лечащий врач будет рекомендовать госпитализацию. С этой проблемой помогают справиться специализированные клиники. Современные клиники по лечению депрессий проводят специальные реабилитационные программы, включающие и индивидуально подобранные: медикаментозную терапию, психотерапию, свето-музыкотерапию, гипноз и другие методы, в сочетании с общеоздоровительными программами. Если у человека просто хандра из-за пасмурной погоды, он может помочь себе сам. Легкие формы депрессии можно вылечить в домашних условиях. Хорошим народным средством от депрессии является еда. Повышенная раздражительность, плохое настроение — съешьте шоколадку или банан, а еще лучше тарелку овсяной каши. Во всех этих продуктах содержится триптофан, который способствует образованию серотонина, улучшающего настроение. Любите рыбу — съешьте кусочек лосося или сельди. В них много жирных кислот Омега-3 — злейших врагов стресса. Может помочь женьшень. Нужно залить листья или корни этого растения кипятком (1:10), дать настояться и принимать по 1-2 столовые ложки в день. А можно добавлять женьшень в чай. Очень хорош зверобой. Это средство можно употреблять в виде чая, он бывает и в виде таблеток. Необходимо соблюдать дозировку.

К нетрадиционным методам лечения можно добавить:

• Закаливающие процедуры;
• Ароматерапия;
• Йога и элементы восточной гимнастики;
• Дыхательные упражнения и методики.

Правильно подобранные врачом медицинские препараты, психотерапия, здоровое питание и активный образ жизни — все это поможет вылечить депрессию ( пограничные расстройства). Необходимо соблюдать эти рекомендации и верить, что недуг покинет вас.

Психотомиметические средства (психоделические галлюциногенные вещества, психодислептики, психозомиметики) — группа веществ, вызывающих у человека различные нарушения психической деятельности. Среди психотомиметических средств встречаются синтетические соединения (диэтиламид лизергиновой кислоты, или LSD-25), а также вещества растительного и животного происхождения (каннабинол и каннабидиол — действующие компоненты индийской конопли, алкалоид мексиканского кактуса мескалин, псилоцибин, содержащийся в мексиканских грибах, гармин — алкалоид из корней могильника, буфотонин — вещество, выделенное из секрета желез жабы, и др.). Психотомиметическими свойствами обладает продукт окисления адреналина адренохром. Большинство психотомиметических средств вызывает у человека кратковременные психозы, сопровождающиеся яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, эйфорией, нарушениями восприятия окружающего, схемы тела, а также вегетативными нарушениями (расширение зрачка, слюнотечение, потливость, тахикардия, колебания артериального давления, одышка и др.). Психические расстройства, возникающие под влиянием психотомиметических средств, обычно обратимы. Однако в некоторых случаях в связи с дополнительными воздействиями (травма, инфекция и т. д.) после приема LSD-25 отмечаются стойкие нарушения психики. Лечебного значения психотомиметические средства не имеют и применяются в экспериментах для получения «моделей» психозов. Повторное применение LSD-25 и других психотомиметических средств может привести к развитию  наркомании .

Галлюциногенные средства  (синоним: психогенные, психотомиме-тические, шизогенные вещества, психотики, фантастики, психодислептики) — группа соединений различного химического строения, способных вызывать у человека разнообразные нарушения психической деятельности. Нарушения психической деятельности, возникавшие при отравлениях некоторыми растительными продуктами (белена, дурман, спорынья, индийская конопля, мексиканский кактус, грибы), известны с давних пор. Действующие начала ряда этих растений используются как одурманивающие средства (гашиш). Известны синтетические соединения, которые также могут быть отнесены к галлюциногенным средствам. Большинству галлюцино-генных средств  присуща способность вызывать у человека яркие зрительные и слуховые галлюцинации, нарушения восприятия окружающего, расстройства схемы тела, ряд вегетативных нарушений. После приема галлюциногенных средств   нередко возникает амнезия.

Классификация современных галлюциногенных средств строится на основе их химического строения и включает несколько групп, среди которых главными являются следующие: 1) производные фенилэтиламина (адренохром, адренолютин, мескалин); 2) производные триптамина (диэтиламид лизергиновой кислоты, псилоцибин, буфотенин, гармин); 3) производные дибензпирана (каннабинол и каннабидиол — действующие начала индийской конопли); 4) вещества различного строения (сернил, антихолинэстеразные яды и др.).

Галлюциногенные средства, относящиеся к производным фенилэтиламина, по химическому строению родственны катехоламинам — адреналину, норадреналину и допамину, которым, по современным представлениям, приписывают роль передатчиков нервного возбуждения в ЦНС. Продукты метаболического окисления адреналина — адренохром и адренолютин — обладают галлюциногенным действием, что послужило основанием для гипотезы о роли нарушений обмена адреналина в происхождении некоторых психических расстройств у человека. Изучение путей инактивации адреналина в организме привело к представлению о сходстве образующихся при этом метоксилированных продуктов обмена катехоламинов с мескалином — одним из известных галлюциногенных веществ.

Мескалин — 3,4,5-триметоксифенил-этиламин — алкалоид, выделенный из мексиканского кактуса, плоды которого издавна использовались коренным населением Америки в качестве опьяняющего средства (пейот) при религиозных церемониях. У здоровых людей мескалин в дозе 0,5—0,6 г вызывает разнообразные психические нарушения: зрительные галлюцинации, иллюзии, эйфорию, своеобразное расщепление сознания, нарушение схемы тела. Мескалиновый психоз протекает волнообразно, продолжаясь обычно 10—12 час. Вегетативная симптоматика мескалинового психоза включает мидриаз, сильное чувство голода, реже тахикардию, некоторое повышение артериального давления, потливость, слюнотечение. Психические расстройства, вызванные мескалином, купируются аминазином или резерпином. Свойство мескалина обострять психические симптомы у душевнобольных может иметь практическое значение для диагностики некоторых психических заболеваний.

Сильнейшее из галлюциногенных средств — диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК, LSD-25) — уже в дозе 1 мкг/кг веса тела способен вызывать у людей галлюцинации, которые носят преимущественно зрительный характер. Являясь производным лизергиновой кислоты, ДЛК близок по строению к естественным алкалоидам спорыньи и вызывает сходный с ними аффект повышения тонуса гладкой мускулатуры сосудов и матки. ДЛК оказывает симпатолитическое, адренолитическое, ганглиоблокирующее действие, вызывая наряду с этим холинэргические эффекты (слюнотечение, рвота, брадикардия). Допускают, что некоторые из проявлений центрального действия ДЛК (как и мескалина) зависят от его антагонизма по отношению к серотонину. Центральный эффект ДЛК (как и мескалина) купируется аминазином и резерпином.

Из других веществ этой группы, сходных по структуре с серотонином, следует назвать буфотонин (N, N-диметил-5-окситриптамин), псилоцибин (фосфорный эфир N, N-диметил-4-окситриптамина) и гармин (алкалоид корней могильника, производное карболина). Каннабиол и каннабидиол, содержащиеся в индийской конопле, являются действующими началами гашиша, способного вызывать эйфорию с галлюцинациями, яркими сновидениями, нарушением схемы тела и другими расстройствами психической деятельности. Психотомиметическим действием обладают и другие фармакологические и ядовитые вещества, в частности группа ингибиторов холинэстеразы, а также природные и синтетические атропиноподобные соединения. В отличие от типичных галлюциногенов (ДЛК, мескалин), психотомиметический эффект этих веществ не является избирательные. Применение галлюциногенных средств ограничивается попытками использовать их для активации скрытых психических нарушений при вялотекущих формах душевных заболеваний, а также в эксперименте в качестве своеобразной «модели» психоза.

Список использованной  литературы

1. Алоне Вольф. Выживание. Статистика психических расстройств 21 века//Здоровье.- 2013.- № 1.- С.20-21.
2. Андреева Г.М. Социальная психология: (Учебник для вузов) / Г. М. Андреева, О.В. Афанасьева, Н.Н. Морозова. — М.: Аспект — Пресс, 2001. — 373с.
3. Блейлер Э. Аффективность. Внушение. Паранойя — М.: Издательство «Винити» 2004. — 208с.
4. Ганнушкин П.Б.. Избранные труды по психиатрии — М.: Феникс, 2001. — 210с.
5. Дубинин Н.П. Избранные труды/ Экологичекая и космическая генетика. Селекция. Т.3 — М.: Наука, 2001. — 440с.
6. Золовкин Сергей. Общество. Великая деперссия// Новые известия.- 2007.- №3.- С.26-30.
7. Иващенко О.И., Огарок Е.М., Шостакович Б.В. Психометрическая оценка свойств темперамента при расстройствах личности возбудимого и тормозимого типа// Российский психиатрический журнал.- 2002.- №3.- С.26-30.
8. Кербиков О.В., Коркина М.В., Наджаров Р.А. Психиатрия. Переизд.-М.: «Инфра-М», 2005. — 448с.
9. Клиническая психиатрия/ пер. с англ. Доп. / гл. ред. Т.Б. Дмитриева — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2004. — 505с.
10. Крысько В.Г. Социальная психология: (Учебник для вузов) / В.Г. Крысько. — М.: Гуманитарный издательский центр «Владос», 2003. — 448с.
11. Минеев Александр. Нина Важдаева, Карина Нараевская Общество. Великая деперссия// Новые известия.- 2007.- №3.- С.26-30.
12. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия — М.: «Экспертное бюро-М», 2001. — 496с.
13. Психические состояния / Под ред. Л.В. Куликова. — СПб.: Питер, 2000. — 512 с.
14. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста Т.2 — М.: Медгиз, 2004. — 408с.
15. Харкевич Д.А. Фармакология: учебник. – 10- е изд., 2010.- 752 с.
16. Ясперс К. Общая психопатология — М.: Практика, 2002. — 1053с.
17. http://narko-pomosh.ru/trankvilizatoryi-opasno/
18. http://onevroze.ru/vsya-pravda-o-tabletkax-ot-depressii.html
19. http://www.medical-enc.ru/15/psychedelic-sredstva.shtml
20. https://www.psyinst.ru/library.php?part=article&id=2054
21. http://dal.by/new/
22. http://picamilon.ru/http://udoktora.net/
23. http://news.day.az/armenia/16943.html?crnd=12065
24. http://ria.ru.radio/
25. http://news.day.az/georgia/100581.html
26. http://newsukraine.com.ua/
27. http://rusinform.net/professor-psixiatrii-na-ukraine-nachalas-psixicheskaya-epidemiya/
28. http://fb.ru/article/186692/chto-takoe-ato-v-ukraine-kak-rasshifrovyivaetsya-ato
29. http://psihoterapevt.at.ua/publ/ato_v_ukraine_osobennosti_psikhicheskogo_sostojanija_uchastnikov_boevykh_dejstvij/1-1-0-7
30. http://newspol.ru/hot/18-turkov-psixicheski-bolny/
31. http://com
32. http://1news.az
33. http://R+.az
34. http://www.who.int/ru/
35. http://adm-med.ru/neurology/a-study-of-the-functional-state-of-the-brain/do-eeg/