Підходи до вибору методики діагностики депресивних станів

Автор: Хмелєвський Артем Григорович, докторант кафедри психології ІСНіС МАУП

У даній статті повідомляється про методи діагностики депресивних станів з урахуванням рекомендацій МКХ-10 та DSM-IV, а також оцінюється діагностична маніфестність показників методик Бека А.Т. та Зунга У. Усі згадані методи оцінені на предмет можливості включення їх у діагностичний комплекс для адекватної, сучасної діагностики депресивних станів.

У сучасних дослідженнях, метою яких є тонке діагностичне дослідження та виявлення глибинних причин розвитку депресивних станів у людини, акцент робиться на вербальні та невербальні діагностичні методи і показники. Головна проблема полягає в тому, що результати цих досліджень часто не співпадають з відомими всесвітніми критеріями, а саме: рекомендаціями МКХ-10 та критеріями DSM-IV. Від постановки діагнозу залежить тактика лікування та психокорекція гіпотимів.

Отже, ми поставили перед собою мету, аргументувати вибір діагностичних критеріїв щодо виявлення істинних депресивних станів у гіпотимів обох статей.

Матеріал і методи дослідження. В якості вербальних методів дослідження депресивних станів за загальним визнанням найбільш адекватне використання наступних методів:

  • самооцінка: госпітальна шкала тривоги і депресії (HADS),
  • шкала депресії НДІ ім. В.М. Бехтєрєва,
  • шкала У. Зунга,
  • шкала Гамільтона для оцінки депресії (HDRS),
  • шкала Монтгомері-Асберга для оцінки депресії (МADRS),
  • опитувальник депресії А. Бека,
  • діагностика депресивних станів за критеріями, рекомендованими МКХ-10 та
  • за рекомендаціями DSM-IV,
  • тести MMPI,
  • опитувальники BDI, SDS і FPI та інші клінічно-орієнтовані опитувальники (Райгородский Д.Я. (1998), Дерманова И.Б. (2002), Реан А.А. (2001), Рубінштейн С.Я. (2004)) [1, 2, 3, 4].

Названі методи дозволяють  виявити наявність депресії різної міри вираженості, оцінити структуру гіпотимії та здійснити контроль динаміки її перебігу.

З метою діагностики психічних властивостей особи, які сприяють розвитку депресивних станів, доцільне використання:

  • характерологічного опитувальника Леонгарда К. [5],
  • патохарактерологічного опитувальника (ПДО) Х. Шмішека (у модифікації А.Е. Личко), що дозволяє виявити преморбідні особливості особи, які сприяють розвитку депресивних станів (акцентуації – дистимічні, аффективно-лабільні, эмотивні типи та ін.) [6],
  • методику дослідження самооцінки Дембо-Рубінштейн. [7],
  • психологічний опитувальник ОДС та ін. (Реан А.А. (2001), Рубінштейн С.Я. (2004)) [3, 4].

      В якості невербальних методів дослідження депресивних станів рекомендується  використання:

  • методики «Піктограми», що дозволяє виявити приховану депресію [8],
  • тесту М. Люшера, що діагностує наявність і міру психоемоційної дезадаптації [9],
  • методики вивчення фрустраційних реакцій С. Розенцвейга [10],
  • тесту «Намалюй історію» та ін. (Рубінштейн С. Я. 2004, Собчик Л. Н., 2001, Херсонський Б. Г. 2000,  Сильвер Р. , 2009,) [  4, 11, 12,  13].

Цей арсенал інструментів дозволяє визначити стадію розвитку депресії, оцінити дію факторіальних чинників, віддиференціювати істинну депресію від псевдодепресивних станів (тимчасового погіршення настрою, реакції на невдачі тощо).

Ми зупинились на чотирьох  найбільш ефективних експертних методиках виявлення депресивних розладів: за критеріями МКХ-10, та DSM-IV діагностування депресії; тесті психодіагностики та шкалювання рівня депресії Зунга; тесті психодіагностики депресії Бека. Критеріями МКХ-10, та DSM-IV діагностування депресії зараз користуються психіатри, психотерапевти і психологи  більшості країн світу, під опитувальником А. Бека лежить фундаментальне теоретичне обґрунтування виникнення і практичне дослідження симптоматики депресивних розладів, в основу опитувачів Бека А.Т. і Зунга У. були узяті реальні скарги пацієнтів, які страждали на депресивні розлади. Широке використання психологами і психіатрами опитувальників А. Бека, У. Зунга, МКХ-10, та DSM-IV не викликає сумнівів у їхній науковості, валідності і точності. 

В рекомендаціях МКХ-10 виділено 11 діагностичних критеріїв депресії, в т.ч. 3 основних (депресивна тріада) і 9 додаткових. «Велику» депресію (великий депресивний епізод) діагностують за наявності у пацієнта впродовж 2 тижнів і більше як мінімум двох основних і двох додаткових критеріїв. Проте лікарі та психологи частіше стикаються з менш вираженими депресивними станами або так званою «малою» депресією. Для постановки діагнозу малої депресії досить наявності у хворого пригніченого настрою або зниження інтересів, зниження почуття задоволення упродовж 2 тижнів і більше, а також будь-яких двох критеріїв з числа додаткових.

Діагностичні критерії депресивного розладу за МКХ-10 [17]

Основні:

  • пригнічений настрій (упродовж більшої частини дня);
  • зниження інтересів і здатності відчувати задоволення;
  • зниження енергійності, підвищена стомлюваність.

 Додаткові :

  • Зниження концентрації уваги, нездатність зосередитися;
  • порушення апетиту (зі зміною маси тіла);
  • порушення сну;
  • зниження статевого потягу;
  • похмуре, песимістичне бачення майбутнього;
  • зниження самооцінки і впевненості у собі;
  • ідеї винності;
  • суїциїдальні думки, наміри, спроби.

Для класичної депресії характерний особливий циркадний ритм – велика вираженість усієї симптоматики (зниження настрою, почуття втоми, соматичні скарги та ін.) в уранішні години. До вечора стан пацієнтів зазвичай покращується. Типовий добовий ритм депресії спостерігається далеко не у всіх пацієнтів, в той же час його наявність безперечно свідчить про депресивний розлад.

Великий депресивний епізод у більшості осіб завершується одужанням, проте у ~25% пацієнтів відзначається досить стійка залишкова симптоматика, найчастіше астенічна або соматовегетативна. У кожного третього пацієнта, що переніс депресивний епізод, спостерігаються рецидиви захворювання [14].

Критерії DSM-IV для діагностування великої депресії

А. П’ять (чи більше) наступних симптомів відзначалися впродовж 2-тижнів і відрізнялися від звичного функціонування; при цьому принаймні один із симптомів відносився або до зниженого настрою (1), або до втрати інтересу чи задоволення (2).

  1. Пригнічений настрій велику частину дня, майже щодня, за самовідчуттям (наприклад, почуття печалі або порожнечі) або за спостереженнями оточення (слізливість). Нотаток: у дітей і підлітків може відзначатися підвищена емоційна збудливість.
  2. Помітне зменшення інтересу або задоволень практично в усіх сферах велику частину дня, майже щодня (за самозвітом або за спостереженнями оточення).
  3. Значна втрата маси тіла без спеціальних дієт або збільшення маси тіла (зокрема, зміна маси тіла на 5% або більше впродовж місяця), а також зниження або посилення апетиту майже щоденне. Нотаток: у дітей береться до уваги відсутність природної надбавки маси тіла.
  4. Безсоння або сонливість майже щодня.
  5. Психомоторне збудження (ажитація) або загальмованість майже щодня (за спостереженнями оточення, а не просто суб’єктивне почуття занепокоєння або загальмованості).
  6. Слабкість або втрата енергії майже щодня.
  7. Почуття неспроможності або надмірної і необгрунтованої провини (можливо маячного рівня) майже щодня (не просто самопопрікання або відчуття провини з приводу хворобливого стану).
  8. Знижена здатність мислити або зосередитися, а також нерішучість майже щодня (за самозвітом або за спостереженнями оточення).
  9. Періодичне виникнення думок про смерть (не лише страх смерті), періодичні суїцидальні думки або суїцидальні спроби або розроблений план для здійснення суїциду.

Б.  Симптоми не відповідають критеріям змішаного епізоду.

В. Симптоми призводять до клінічно значущого дистресу або порушень в соціальній, пов’язаній з родом зайнять, професійній або іншій значущій сфері діяльності.

Г.  Симптом не обумовлений фізіологічною дією яких-небудь речовин (наприклад, при зловживанні психоактивними речовинами або при лікуванні, що проводиться) або інших захворюваннях .

Д. Краще не включати сюди симптом, пов’язаний із втратою близької людини, оскільки цей симптом є постійним упродовж більш ніж 2-х місяців або супроводжується вираженими функціональними порушенням, хворобливою заклопотаністю, відчуттям власної нікчемності, суіциідальними думками, психотичними  симптомами або психомоторною загальмованістю [15].

Бек А. (1962) (BECK DEPRESSION INVENTORY) припустив, що депресивні переживання (емоційні наслідки) опосередковуються так званими ірраціональними установками, що спотворюють сприйняття досвіду і обмежують можливості особи з подолання проблемних ситуацій [16]. Метод Бека А. полягає у виявленні і спростуванні ірраціональних когніцій методами дискусії, ролевої гри, з подальшим навчанням адаптивним навичкам і модифікацією поведінки. У своїх роботах Бек А. також фокусувався переважно на когнітивних процесах депресивних пацієнтів, його роботи лягли в основу когнітивної терапії депресії. Когнітивно-поведінкова терапія залишається провідним підходом в терапії депресій непсихотичного рівня у всьому світі і є найчастіше вживаною терапією при цьому виді розладів. У фокусі уваги терапевта знаходяться ідеаторні автоматизми депресивних пацієнтів і дисфункціональні схеми перероблення інформації і переживання досвіду, що лежать в їх основі.

Бек А. також підкреслював значущість ранніх травм, неадекватність соціального навчення в тому, що упоралося з важкими ситуаціями в этіопатогенезі депресій. Згідно розробленій Беком А. (1963,1979) когнітивній моделі депресії, сприйняття депресивних пацієнтів характеризується наявністю так званої «когнітивної тріади»: негативним уявленням про самого себе (безпорадного, невдачливого), негативним сприйняттям свого минулого і сьогодення (черги помилок і безрадісних подій) і негативним сприйняттям майбутнього (як безрадісного і похмурого). Ним же описані основні патерни у сфері мислення і поведінки, що визначають роботу когнітивної тріади. До них відносяться, передусім, песимістичне мислення, самообесцінювання у разі невдачі, перебільшення недоліків і зменшення достоїнств, надузагальненя, вибіркова абстракція, селективна увага до негативних сторін сприйманого, гіпертрофоване прийняття відповідальності, персоналізація. Пацієнти не здатні розрізняти дисфункціональні патерни в мисленні і поведінці, і терапевт допомагає пацієнтам виявити ці патерни, реатрибутувати їх, спростувати власні стереотипи в діалозі з терапевтом, зафіксувати ці зміни веденням когнітивного щоденника і модифікацією поведінки за рахунок планування діяльності, поведінкових домашніх завдань.

У пізніших варіантах когнітивно-поведінкова терапія доповнена рядом технік, схожих із прийомами гештальт-терапії: рольова гра, перебільшення і уявне програвання фантазій, діалог полярностей (Beck А.Т., Steer R.A. et аl.,1985; Мак-Маллин Р., 2001) [18, 19]. Розроблена Беком A. концепція дисфункціонального мислення, запропонована ним методика самооцінки рівня депресії, описані принципи роботи з суїциїдальними ідеями пацієнтів інтегровані в теорію і практику більшості сучасних підходів до діагностики і лікування депресій  (Harrington R. et al., 1998) [20].

Окрім того, що опитувальник Бека забезпечує швидку оцінку тяжкості захворювання, він допомагає також висвітлити симптоми, що вимагають негайного втручання (наприклад, суїциїдальні наміри). Крім того, отримані за допомогою цього опитувальника дані про негативні думки дозволять терапевтові виявити центральну проблему пацієнта (це може бути постійне очікування провалу, переконаність у власній неспроможності, суїциїдальні схильності та ін.). В основу опитувальника автором були узяті реальні скарги пацієнтів, що страждають на депресію.

Висока чутливість шкали до змін тяжкості депресії дозволила знайти їй широке застосування серед клініцистів в оцінці динаміки депресивного стану і ефекту від лікування, що проводилося. Окрім шкали, яка верифікує депресивні прояви, опитувач включає дві субшкали: когнітивно-афективних і соматичних проявів депресії.

Переваги цього опитувальника полягають в можливості прицільної оцінки ступеня тяжкості як депресивного синдрому в цілому, так і окремих симптомів, його складових. Шкала Бека вважається одним із найнадійніших і точніших інструментів в скринінговій діагностиці депресії.

Опитувальник включає 21 питання, на які необхідно дати один з чотирьох запропонованих варіантів відповіді. Час, що витрачається на відповіді, залежить від стану випробовуваного і складає від 20 хвилин до однієї години. У тих випадках, коли тяжкість стану пацієнта не дозволяє йому виконати тест, дослідження проводить підготовлений експерт або лікар у вигляді стандартизованого інтерв’ю. Дослідження шкалою Бека можна проводити повторно навіть після коротких інтервалів.

Методика диференційної діагностики депресії за самооцінкою (англ. Zung Self-Rating Depression Scale) була розроблена в Університеті Дюка психіатром доктором Уільямом Зунгом у 1965 році [21]. Доктор Уильям Зунг допускав, що депресивні розлади виникають як посттравматичні або постстресові розлади. Тест дозволяє оцінити рівень депресії пацієнтів і визначити міру депресивного розладу. Як і в шкалі Бека, в основу опитувача були узяті скарги пацієнтів, які страждають на депресивні розлади. Основна сфера застосування шкали – це диференціальна діагностика депресивних розладів і субдепресій. Шкала чутлива до депресивних порушень, що проявляються порушеннями сну, зниженням активності, субдепресивним настроєм, сомато-вегетативними реакціями у вигляді порушень роботи серцево-судинної та ендокринної систем. Методика виявляє прояви депресивного синдрому у різному ступені вираженості, тому, окрім скринінгової діагностики, шкала використовується для оцінки тяжкості депресивного стану.

Опитувальник складається з 20 тверджень, результати дослідження формуються у три шкали: депресивний афект, соматичні симптоми, депресивні переживання. Час, що витрачається на дослідження, складає близько 8-10 хвилин. Адаптація тесту Зунга проводилася Балашовою Т.І. у відділенні наркології Інституту ім. В.М. Бехтерева.

Висновки

  1. З багатьох сучасних та історичних методів діагностики депресивних станів точну та адекватну діагностичну картину можуть створити обрані нами методи, а саме: рекомендації МКХ-10, критерії депресії DSM-IV, методика Бека А. та методика Зунга У.
  2. Кожен з обраних методів розкриває певну психопатогенетичну сторону депресії, тому їх використання у одному дослідженні є доцільним.
  3. Вважаємо за доцільне вивчити особливості використання обраних методів саме при діагностиці депресії серед вітчизняного контингенту чоловіків та жінок, оскільки наша країна має багато специфічних причин для виникнення та розвитку депресії, а її громадяни по-особливому реагують на них.

 

Література

  1. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. – Самара: Бахрах,1998. – 672 с.
  2. Дерманова И.Б. Тест Розенцвейга (детский и взрослый варианты): Учебно-методическое пособие, 2002 . – 62 c.
  3. Реан А.А. Практическая психодиагностика личности: Учеб. пособ. – СПб.: Изд-во СПб ун-та,  2001. – 224 с.
  4. Рубінштейн С.Я. Експериментальні методики патопсихології і досвід застосування їх у клініці. – М.: Квітень-Прес, 2004. – 224 с.
  5. Характерологічний опитувальник Леонгарда К. [Електронний ресурс].
  6. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Журн. невропатол. и психиатр. – 1980. – Вып. 8. – с. 1195-1198.
  7. Блейхер В.М., Крук І.В., Боков С.М. Клінічна психологія: Керівництво для лікарів та клінічних психологів/ Москва-Вороніж: Московськи психолого-соціальний інститут. – 2002. – 511 с.
  8. Лонгинова С.B. О применении метода «пиктограммы» для психических больных: Метод, рекомендации / C.B. Лонгинова, С.Я. Рубинштейн. – М., 1972. – 67 с.
  9. Люшер М. Цвет вашего характера. – 1997. – 240 с.
  10. Тест фрустраційних реакцій Розенцвейга С. [Електронний ресурс].
  11. Модифицированныйвосьмицветовой тест Люшера + стимульный материал. Книга: МЦВ. – 2001. – 112 с.
  12. Херсонський Б.Г. Психология и психопрофілактика семейных конфликтов /  Е. Смирнова, М. Быкова // Вопросы психологии. – 2000. – № 2. – с. 3-14.
  13. Сильвер Р. Рисуночные тесты. Как узнать самое важное о вашем ребенке? – СПб.: Прайм-Еврознак, 2009. – 384 с.
  14. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике. Методическое пособие для врачей. [Електронний ресурс].
  15. Симптоми депресії за DSM-IV [Електронний ресурс].
  16. Beck A.T. Inventory for Measuring Depression. Arch. Gen. Psychiatry; Ellis,  4  58, 1962. 207-216.
  17. Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10) [Електронний ресурс].
  18. Beck A.T., Steer R.A., Kovacs M., et al. (1985). Hopelessness and eventual suicide: a 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. American Journal of Psychiatry, 142(5), 559-563.
  19. Мак Маллин Р. Практикум по когнитивной терапи. – СПб.: Речь, 2001. – 560 с.
  20. Harrington R&Clark A. Prevention and early intervention for depression in adolescence and early adult life. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 1998, 248 p., p. 32-45.
  21. Практическая психодиагностика. Методики и тести. Учебное пособие // ред. Д.Я. Райгородский. – Самара: Издательский дом «Бахрам-М», 2008. – 672 с.

Читайте также