Оцінка маніфестності показників депресивного стану

Автори:
Хмелєвський Артем Григорович, докторант кафедри психології ІСНіС МАУП,
Руль Юрій Володимирович, керівник, д.м.н., професор кафедри психології ІСНіС МАУП, академік УТА

Проблема діагностики депресивних станів є однією з найбільш дискусійних у медичній психології, починаючи з визначення основних понять, ознак та закінчуючи вибором адекватних методів психокорекції.

За даними Смулевич Б. та ін. (1997), основні прояви (або симптоми) депресії, з точки зору феноменології, відповідно до бінарної (дворівневої) типологічної моделі депресії, поділяються на:

• позитивну ефективність,
• негативну ефективність [1, 2].

 Ознаки позитивної ефективності

• Туга – невизначене, дифузне відчуття, частіше у формі нестерпного гніту в грудях або епігастрії (прекардіальна, надчеревна туга) з пригніченістю, смутком, безнадією, розпачем; носить характер психічного страждання (душевний біль, мука).
• Тривога – безпідставне невизначене хвилювання, передчуття небезпеки, що загрожує катастрофою з відчуттям внутрішньої напруги, боязкого очікування; може усвідомлюватися як безпредметне занепокоєння.
• Інтелектуальне і рухове гальмування – труднощі зосередження, концентрації уваги, сповільненість реакцій, рухів, інертність, втрата спонтанної активності (у тому числі й при виконанні повсякденних обов’язків).
• Патологічний циркадний ритм – коливання настрою протягом дня з максимумом поганого самопочуття рано вранці і деяким поліпшенням стану в післяобідній час і ввечері.
• Ідеї ​​меншовартості, гріховності, ураження – невідчіпні роздуми про власну нікчемність, порочність, з негативною переоцінкою минулого, сьогодення, перспектив на майбутнє і уявленнями про ілюзорність реально досягнутих успіхів, оманливості високої репутації, неправедності пройденого життєвого шляху, винності навіть в тому, що ще не скоєно.
• Суїцидальні думки – бажання померти з ідеями безглуздості існування, бажаності нещасного випадку зі смертельним наслідком або намір накласти на себе руки; можуть набувати характеру нав’язливих уявлень чи непереборного потягу, наполегливого ​​прагнення до самогубства (суїцидоманія).
• Іпохондричні ідеї – домінуючі уявлення про небезпеку (зазвичай сильно перебільшену) і безперспективності лікування соматичної хвороби, про її несприятливий результат і соціальні наслідки; тривожні побоювання (аж до фобій), що не пов’язані з актуальним соматичним захворюванням або пов’язані з уявною хворобою і відносяться до функціонування внутрішніх органів і організму в цілому.

Ознаки негативної ефективності

• Хвороблива нечутливість (anaesthesia psychica dolorosa) – болісне відчуття втрати емоцій, неможливості сприймати природу, відчувати любов, ненависть, співчуття, гнів.
• Депресивна девіталізація – почуття послаблення або зникнення потягу до життя, інстинкту самозбереження, соматочуттєвих потягів (сну, апетиту, лібідо).
• Апатія – дефіцит спонукань, втрата життєвого тонусу, млявість, байдужість до всього навколишнього.
• Ангедонія – втрата відчуття насолоди, здатності відчувати задоволення, радіти, яка супроводжується усвідомленням внутрішньої незадоволеності, психічного дискомфорту.

Від поєднання симптомів залежить синдромальна структура депресивних станів. Вона дуже різноманітна і значною мірою залежить 1) від інтенсивності та якості гіпотимного афекту, а також 2) особистісних особливостей хворого.  Також оригінальну систематику депресій  запропонували  K. Leonhard (1957), Авербух Е.С. (1962), Вертоградова О.П. (1980), Нуллер Ю.Л., Михаленко І.М. (1988) [10, 3, 4, 5].

З метою оцінки маніфестності ознак депресивних розладів ми вперше використали прийом співставлення суми балів з кожного опитування з відповідями на кожне питання у вигляді самооцінки чи експертної оцінки з вирахуванням коефіцієнта кореляції Пірсона та наступної оцінки його статистичної значущості. При цьому ми спочатку оцінили ознаки до психокорекційного втручання і отримали таку картину (див. Табл. 1).

Таблиця 1. Маніфестність ознак депресії за методом МКХ-10 [6]

Нотаток: Критичні значення коефіцієнта кореляції за наявності 46 пар такі:
r(0,05) = 0,301586;  r(0,02) = 0,355775;  r(0,01) = 0,359056.

З таблиці 1 видно, що досліджувані як зовсім невідповідні їх стану сприймали судження «Пригнічений настрій (упродовж більшої частини дня)» та «Порушення сну». Перше судження здалось досліджуваним неадекватним, ймовірно, через добавку (упродовж більшої частини дня), оскільки тут виникає розбіжність між суттю питання і постійною відсутністю настрою. Формулювання запитання, якщо ставиться діагностична мета, не повинно допускати різних трактувань, або уводити мету опитування в інший бік і, навіть, викликати тінь сумніву у правильності відповіді. Порушення сну при швидкій відповіді викликає у досліджуваного зразу ж багато питань: сну як сновидіння, зникнення кольорових чи чорно-білих снів, кошмарів, сну як фізіологічного стану тощо. Наші співставлення дозволили виявити також  явище найбільшої стурбованості депресантів – це «Зниження статевого потягу». Запитання надзвичайно конкретне і відповіді на нього такі ж. Можливо і у підсвідомості досліджуваних ураження основного інстинкту відображається як найбільш маніфестна ознака депресії. Інші показники за шкалою МКХ-10 несуть у собі достатню діагностичну потужність, але у такій спадаючій послідовності: 7, 2, 3, 5, 8, 11, 9, 4, 10.

У зв’язку з цими зауваженнями пропонуємо з питання 1 видалити додаткову умову (упродовж більшої частини дня) як не адекватну діагностичній меті. Запитання «Порушення сну» пропонуємо замінити на більш конкретну ознаку «Безсоння». Ці дві ознаки після корекції їх формулювання будуть здатні підвищити загальну діагностичну потужність тесту МКХ-10. Запитання, які займають останні три місця за маніфестністю (9, 4, 10) знаходяться близько до критичних значень коефіцієнта кореляції, і тому вимагають корекції формулювання. Наприклад, у одному запитанні неприпустимо давати водночас два формулювання (зниження самооцінки і впевненості у собі; зниження концентрації уваги і нездатність зосередитися), оскільки йдеться про два відтінки одного явища, що мобілізує досліджуваного на тривалий пошук адекватної відповіді. Принципово, задля збільшення маніфестності, ці діади слід розбити по два окремих запитання, а не змішувати їх у одному. Що ж стосується ідей винності, це надзвичайно філософське питання, яке спонукає досліджуваного підняти у його свідомості весь історичний пласт його діяльності, може десь у чомусь неправедної.

Нижче пропонуємо оцінити маніфестність ознак за тестом DSM-IV (див. Табл. 2).

Таблиця 2. Маніфестність ознак депресії за рекомендаціями DSM-IV [7]

З матеріалів, представлених у таблиці 2, спостерігаємо низьку або граничну статистичну значущість у випадках представлення пригніченого настрою, безсоння або сонливості та почуття провини. Це точно співпадає з недоліками програми опитування за рекомендаціями МКХ-10. Але рекомендації DSM-IV – це лише рекомендації, а не тест для опитування, тим більше діагностичного. Вони навіть передбачають два способи отримання інформації: від депресанта і його оточення. А опитувальний контент викладено у розширеному вигляді скоріше для інтерв’юєра аніж для об’єкта дослідження.  Дослідник, у залежності від особистісних та характерологічних особливостей респондента, може міняти формулювання питання але дотримуватись певної теми кожного питання. Та все ж, для отримання формалізованої інформації, яка підлягає математичному обробленню, повинен користуватися прийнятими критеріями, які можуть бути оцінені у балах. Більшість відповідей на питання, сформульовані за рекомендаціями DSM-IV у наших дослідженнях продемонстрували загалом високу надійність та валідність отриманих діагностичних даних. За маніфестністю за умови спадання відповіді на питання розмістились так: 5, 2, 6, 8, 3, 9, 7, 4, 1. Причому, відповіді на 1 питання виявились невідповідними загальній ситуації з депресивним розладом у досліджуваного контингенту. Апробована на нашому контингенті досліджуваних методика Бека для діагностики депресивного стану представлена у наступній таблиці (див. Табл. 3).

Таблиця 3. Маніфестність ознак депресії за методом Бека А.Т. [8]

Як і при аналізі перших двох методів, у методиці Бека А.Т. найбільшу увагу і стурбованість досліджуваних привернуло самосприйняття себе невдахою (r = 0,677591) та стан репродуктивної функції як основного інстинкту  (r = 0,605719). У той же час, як видно з матеріалів таблиці 3, запитання щодо сну і щодо плачу для осіб, які звернулись до Центру за допомогою з приводу депресивного стану, виявились зовсім недоречними. Відповіді на них виявились невідповідними загальній маніфестності тесту. Їх вилучення з тесту зробить його діагностичну цінність набагато вищою. Відповідна оцінка маніфестності  показників депресії здійснена також відносно тесту Зунга У. (див. Табл. 4).

Таблиця 4. Маніфестність ознак депресії за методом Зунга У. [9]

Як видно з таблиці 4, більшість відповідей на запитання за тестом Зунга У. відображають загальну тенденцію і підтримують її. Але і в цьому тесті виявились зовсім недоречні питання: одне – яке стосується сну і проходить як зайве через усі чотири тести, і друге – яке вперше зустрічається у тесті Зунга У. стосовно наявності закрепів. Інші питання відповідають загальній тенденції, і відповіді на них тісно і прямо корелюють із сумою балів за даним тестом.

Виходячи з аналізу опитувальних програм діагностики депресивних станів, можна зробити декілька загальних зауважень. 

Позитивно відображаються на маніфестності ознак депресії чіткі однозначні формулювання запитань і обумовленість способу опитування, а саме: самостійне заповнення роздаткового матеріалу досліджуваним, інтерв’ю психологом або лікарем психотерапевтом, заповнення роздаткового матеріалу оточенням досліджуваного. Інструкції щодо способу опитування повинні бути чіткими та однозначними, а не розпливчастими. Враховуючи певну сором’язливість респондентів, їхню і без того затруднену зосереджуваність, найкращим способом опитування треба визнати самоопитування шляхом самостійного заповнення анкети за відсутності сторонніх осіб, у тому числі й дослідника. Після повернення заповненої анкети, психолог повинен при індивідуальній бесіді з респондентом ще раз впевнитись у відповідності його відповідей істинному депресивному стану психіки. Спірним залишається питання щодо використання у тесту різнонаправлених (наприклад, через одне) запитань, як це пропонує Зунг У. На наш, погляд це викликає зайві флуктуації у сприйнятті питання і продумуванні відповіді респондентом. Модель опитування Бека А.Т. побудована більш адекватно, вимірюючи за кожним питанням рівень плавного переходу від відсутності ознаки до її найяскравішого прояву.  У зв’язку з цим нами запропоновані показники загальної оцінки тесту: а) середній коефіцієнт кореляції та б) вимір кореляційного зв’язку між сумою балів по всіх чотирьох тестах і сумами балів по кожному з них. Перший показник представлено у наступній таблиці (див. Табл. 5).

Таблиця 5. Середній коефіцієнт кореляції за кожним з чотирьох опитувальників

Як видно з матеріалів таблиці 5,  усі тести мають надзвичайно близькі показники середнього коефіцієнта кореляції, причому від першого до четвертого тесту тіснота зв’язку ознак із сумою балів зростає. Враховуючи саме таку послідовність у пред’явленні тестів (опитувальних карт), можна дійти висновку, що з кожним новим тестом зростає призвичаємість та щирість респондентів у їхніх відповідях. З іншого боку, це може бути пов’язано з найменшою діагностичною чутливістю тесту МКХ-10 і найбільшою – тесту Зунга У. Відповісти на це питання допоможе варіант б), результати якого представлені у таблиці (див. Табл. 6).

Таблиця 6. Зв’язок між сумою балів окремо за кожним з чотирьох опитувальників та сумою балів

Дані таблиці 6 свідчать про те, що найбільшу монолітність, адекватність та чутливість має все ж таки опитувальник Бека А.Т. Але й усі чотири опитувальника демонструють дуже близькі параметри діагностичної цінності.  Тест Бека А.Т. може з великим успіхом використовуватись у комплексі випробуваних нами опитувальних тестів для діагностики як нестійких, так і стійких ознак депресивного стану.

Нагадаємо, що матеріали таблиць 1-6 отримані на досліджуваних які, ще не були піддані дії лікувальної психокорекції. Для розшифрування психологічних мішеней, які були досягнуті психокрорекційними заходами, вважаємо за доцільне провести аналогічний аналіз діагностичної здатності тестів, але вже після психокорекційного впливу. Ці результати представлені у наступних 6 таблицях (див. Табл. 7-12).

Таблиця 7. Маніфестність ознак депресії за методом МКХ-10 (після психокорекції)

Судячи з отриманого ефекту психологічної корекції за тестом МКХ-10, найбільшого позитивного результату вдалось досягти щодо підвищення настрою, відновлення статевого потягу, запобігання суїцидальних думок та дій і відновлення здатності відчувати задоволення від життя. У той же час, найважчими для психокорекції виявилися ідеї винності, підвищення самооцінки та впевненості в собі. Інші прояви депресії за здатністю до психокорекції займають посереднє положення. Отже програма психокорекції депресивного стану повинна бути підсилена більш переконливими елементами з корекції згаданих ознак.

Таблиця 8. Маніфестність ознак депресії за рекомендаціями DSM-IV (після психокорекції)

За тестом, який враховує рекомендації DSM-IV, відновлення здатності отримувати задоволення від життя відбулося на високому рівні. Високий ефект психокорекції спостерігався також відносно профілактики суїцидальних думок і подій, як і при аналізі результатів тестування за методикою МКХ-10. Важче піддалися психокорекції думки про наявність провини, і на це психологам слід у подальшому звернути більше уваги. Високий ефект від психокорекції спостерігався щодо відновлення маси тіла, зменшення відчуття слабкості, щодо нормалізації сну, та за іншими ознаками депресивного стану.

Далі розглянуті ознаки депресії, які піддалися психологічній корекції, при тестуванні за методикою Бека А.Т. (див . Табл. 9).

Таблиця 9. Маніфестність ознак депресії за методом Бека А.Т. (після психокорекції)

За тестом Бека А.Т. найменш вдалою виявилася психокорекція депресивного стану щодо ставлення до свого здоров’я, відновлення самосприйняття, щодо свого зовнішнього вигляду та щодо відчуття, що респондент може бути покараним за що-небудь. Психокорекція інших ознак відбулася у повному обсязі.

Таблиця 10. Маніфестність ознак депресії за методом Зунга У. (після психокорекції)

Як і слід було очікувати, при повторному тестуванні за методикою Зунга У., психологічній корекції не піддалися вегетативні зрушення, що супроводжують депресію, а саме, наявність закрепів та серцебиття, а з психологічних ознак – здатність приймати рішення.

Таблиця 11. Середній коефіцієнт кореляції за кожним з чотирьох опитувальників (після психокорекції)

Судячи з даних таблиці 11, найбільшого психокорекційного ефекту вдалося досягти при вімірі його за методикою Бека А.Т., а  найменшого – за методикою МКХ-10. Методи DSM-IV та Зунга У. за даною ознакою зайняли проміжне положення.

Таблиця 12. Зв’язок між сумою балів за чотирма опитувальниками та сумою балів за кожним з них (після психокорекції)

У той же час за монолітністю методу саме рекомендації МКХ-10 та метод Зунга У. зайняли провідне положення. Ненабагато поступилися за цим критерієм також метод Бека А.Т. та метод за рекомендаціями DSM-IV. Це ще раз підтверджує доцільність використання усіх чотирьох методів для різнобічної оцінки депресивного стану.

Висновки

1. З метою більш чіткої оцінки симптоматики депресивних розладів за критеріями МКХ-10 та DSM-IV ми вперше апробували бальну систему оцінки ознак депресивних розладів від 0-5 (де 0 – відсутність симптому, 5 – непереносімість симптому) замість бінарної системи оцінки так/ні, що дало можливість більш точно оцінювати за критеріями МКХ-10 та DSM-IV стан пацієнтів до і після психологічної корекції.
2. З метою оцінки маніфестності ознак депресивних розладів ми вперше використали прийом співставлення суми балів з кожного опитування з відповідями на кожне питання у вигляді самооцінки чи експертної оцінки з вирахуванням коефіцієнта кореляції Пірсона та наступної оцінки його статистичної значущості.
3. В ході діагностування ми стикнулися з тим, що деякі питання в опитувальниках Зунга У, МКХ-10 здалися досліджуваним неадекватними або незрозумілими і, на нашу думку, потребують доопрацювання.
4. Усі використані нами тести виявили безумовну надійність і валідність, мають надзвичайно близькі показники середнього коефіцієнта кореляції, з найменшою діагностичною чутливістю тесту МКХ-10 і найбільшою – тесту Зунга У.
5. Наші дані також свідчать про те, що найбільшу монолітність, адекватність та чутливість має, все ж таки, опитувальник Бека А.Т.
6. Використання вищезгаданих опитувальників і тестів і математичний аналіз отриманих даних дозволили якісно оцінити ефект психологічної корекції, дали змогу побачити, де саме був отриманий найбільш позитивний результат, що для психокорекції  виявилось найважчим і чим програма психокорекції депресивного стану повинна бути підсилена.
7. Згідно з проведеним нами аналізом (вперше об’єктивним) теоретично можливо створити більш якісний опитувальник депресивних розладів, який би потребував менше часу, був більш зрозумілим, який би враховував ментальність нашого народу і особливості сьогодення.

 

Література

1. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). Депрессии и коморбидные расстройства. – М., 1997. – с. 28-53.
2. Смулевич А.Б. Депрессия и коморбидные растройства / А.Б. Смулевич. – М.,1997. – с. 34-89.
3. Авербух Е.С. Депрессивные состояния/ под ред. Е.С. Авербух. – Л., 1962. – 193 с.
4. Вертоградова О.П. Депрессия (психопатология, патогенез). – М., 1980. – с. 9-16.
5. Нуллер Ю.Л. Аффективные психозы / Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михайленко. – Л.: Медицина, 1988. – 329 с.
6. МКБ-10: методическое пособие для врачей. – СПб.: АДИС, 1994. – 304 с.
7. Симптоми депресії за DSM-IV [Електронний ресурс].
8. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) [Електронний ресурс].
9. Шкала Цунга для самооценки депрессии (Zung Self-Rating Depression Scale) [Електронний ресурс].
10. K.Leonhard. Aufeilung der endogenen psychosen und  ihre diferenzierte atiologie, Akademie, Berlin, Germany, 1957.