Автор: Хмелєвський Артем Григорович, докторант кафедри психології ІСНіС МАУП
Стаття присвячена розробленню концептуально нового алгоритму діагностичних та психокорекційних заходів при депресивних станах. Робота є результатом проведення відповідних дисертаційних досліджень на здобуття вченого ступеня доктора філософії у галузі медичної психології.
При розробленні моделі оптимального алгоритму психокорекції депресивних розладів фокусуємо основну увагу на тому, що основною метою психокорекції депресивних розладів є підвищення усвідомлення людиною наявності у неї стійких депресогенних патернів, які лежать в основі депресивних розладів, і тому необхідне вироблення адекватного творчого пристосування до умов соціального середовища. Психолог повинен продемонструвати зв’язок між дисфункціональним мисленням, негативними емоціями та поведінкою.
Завданнями запропонованої нами психокорекційної програми є:
- діагностика депресивної симптоматики за розробленою та опублікованою нами тест-системою;
- вибір і аналіз ознак депресії, які будуть мішенями психокорекції;
- виявлення зв’язку між наявною симптоматикою депресії та психологічними конфліктами (внутрішніми та зовнішніми);
- виявлення дисфункціональних патернів в мисленні та поведінці;
- виявлення та опрацювання дисфункціональних паттернів у сфері відповідальності й контролю, особистісних кордонів;
- виявлення та усвідомлення патологізуючого впливу регресивних соціальних ролей;
- завершення «незавершених стосунків» і полегшення відреагування людиною переживань, пов’язаних із втратою;
- виявлення та опрацювання актуального (ситуаційного) конфлікту;
- розширення «життєвого простору» за рахунок терапевтичного використання фантазії та зменшення негативного бачення навколишнього світу та майбутнього;
- виявлення та усвідомлення патологічної ролі стійких установок (інтроектів) в області контролю поведінки та самооцінки;
- виявлення та усвідомлення інших психологічних захистів (конфлюенції , проекції, дефлексії, еготизму, знецінення) в контакті з іншими людьми або з навколишнім середовищем.
В методиці психокорекції ми прагнули до оптимального балансу підтримки та фрустрації, активно конфронтуючих із регресивними патернами пацієнтів. Це спонукає людину до нерегресивних способів залучення соціальної підтримки. Даній меті також служить чітке дотримання психологом часових меж сеансу, що створює додаткову терапевтичну фрустрацію і також перешкоджає регресивним патернам, спонукаючи їх до власної активності.
Традиційно гештальт-терапія проводиться в індивідуальному і груповому варіанті. Індивідуальна гештальт-терапія – це є праця терапевта з клієнтом протягом чітко визначеного часу в форматі психотерапевтичного контакту з актуальним запитом на межі контакту. Слід враховувати внутрішню феноменологією клієнта та його реакцію на неусвідомлені раніше почуття, які з’являються в контакті з терапевтом «тут і зараз». В роботі психологу потрібно виявити механізми переривання контакту з пацієнтом, слідкувати за актуальною фігурою і фоном, підводити клієнта до усвідомлення ним депресогенних патернів в думках, почуттях і поведінці. Груповий варіант гештальт-терапії – це є індивідуальна психокорекція в групі, коли один з учасників групи є активним і працює з терапевтом протягом заздалегідь обговореного відрізка часу, а інші учасники виступають в якості фону, надають зворотний емоційний зв’язок та іноді залучаються для участі в експерименті («гарячий стілець»). Ттаким чином, основні інтервенції гештальт-терапевта націлені на перетворення підтримки середовища (в даному випадку терапевта і групи) на самопідтримку пацієнта. Феноменологічно зворотний зв’язок сприяє асиміляції учасниками свого досвіду, в тому числі за рахунок реакцій, що виникають у учасників під впливом розповіді клієнта в ситуації «тут і зараз», які відтворюють поведінку інших людей, значущих у інтерперсональному конфлікті.
Групова психокорекція. Етапи і послідовність. В основу нашої концепції групової психокорекції покладені принципи гештальт-терапії, відповідно до загальноприйнятих підходів до психотерапії депресивних розладів, через особливості клієнтів, пов’язані з депресивним станом (порушення концентрації, уявлення про безнадійність свого стану, труднощі в ухваленні рішень). Психотерапевтичні програми, які застосовуються в комплексному лікуванні депресій, повинні мати певну структуру з ясною послідовністю етапів. Роль психолога поступово змінюється від активної і дещо директивної на початку курсу терапії, на активну, яка співпрацює з пацієнтом, на основній та завершальній фазах індивідуальної і групової психотерапії. У нашому дослідженні заняття проводилися в класичному для гештальт-терапії варіанті – як індивідуальна психотерапія в групі.
У пропонованому нами варіанті група є відкритою, що вельми зручно з урахуванням вибуття клієнтів після курсу психокорекції і введенням в групу нових учасників. Подібний режим також сприяв тому, що в групі весь час присутні більш досвідчені учасники, які вже мали позитивний досвід групової терапії, їхня поведінка стає також рольовою моделлю для нових учасників групи. За рахунок присутності досвідчених учасників відбувалося імпліцитне навчання феноменології зворотного зв’язку, навичкам інтроспекції в процесі роботи активного учасника, прояснення обгрунтованості пропонованих групових норм. Участь досвідчених учасників групи дозволяє знизити рівень тривоги в групі до прийнятного рівня і стабілізувати терапевтичний ефект.
I. Діагностичний етап
На цьому етапі проводиться співбесіда і відбір клієнтів відповідно до вищезазначених критеріїв включення. Проводиться експериментально-психологічна оцінка рівня депресії, у тому числі за допомогою розробленого нами опитувальника, співбесіда з метою виявлення рівня мотивації на психокорекцію, оформлення контракту з метою визначення двосторонньої відповідальності і клієнта, і психолога.
II. Вступний етап
Мета вступного етапу – формування стійкої мотивації клієнтів для участі в груповій психокорекції, зниження тривоги, пов’язаної з необхідністю саморозкриття. Заняття на етапі формування групи починаються з ознайомчої зустрічі, під час якої психолог з’ясовує спонукальні мотиви клієнтів до участі в груповій психокорекції і в той же час інформує учасників групи про механізми психокорекції. Особлива увага приділяється переорієнтації позиції клієнтів з пасивної на активну, що співпрацює з психологом. Клієнтів слід проінформували про загальну тривалість курсу, частоту, час групових зустрічей. Також під час ознайомчої зустрічі повідомляються основні відомості, що стосуються феноменології депресивних станів. Під час ознайомчої бесіди психолог виявляє песимістичні і знецінюючі установки пацієнтів щодо ефективності психотерапії, повідомляючи про концепції, які лежать в її основі. Терапевтична тактика полягала у збереженні балансу між вселенням надії з одного боку і не обіцянням обов’язкового успіху з іншого. Перша зустріч у групі починається із загальноприйнятої процедури знайомства. Клієнтам пропонується коротко, без додаткових деталей розповісти про себе, свої очікування і побоювання щодо курсу психокорекції. На цьому ж етапі вводилися основні правила і норми групової участі, створювався своєрідний психотерапевтичний контракт відносин.
Правила забезпечували мінімальну структуру. До числа правил належали:
- правило конфіденційності (нерозголошення учасниками змісту психотерапевтичних сесій третім особам);
- правило «Стоп». Можливість зупинки учасника групи або ведучого у разі небезпеки інтервенцій або питань з погляду учасника;
- заборона фізичного насильства (тільки при прогнозованому ризику фізичного вираження агресії).
Норми групової участі:
- повідомляти про свої переживання від першої особи в теперішньому часі;
- відмова від оціночних суджень, дачі порад та інтерпретації поведінки інших учасників;
- відмова від узагальнюючих умовиводів (використання слів: завжди, взагалі, кожна людина) на користь персоніфікованих висловлювань (принцип суб’єктивізації);
- норма присутності – заохочення участі в безоціночному зворотному зв’язку після роботи активного учасника на «гарячому стільці».
Після цього обговорюється процедура прийняття в групу нових членів і виходу з групи.
На даному етапі широко застосовуються вправи на усвідомлення – фіксовані завдання, присвячені інтроспекції. Мета вправ – знайомство учасників із самоусвідомленням, зниження рівня тривоги у фазі орієнтації за рахунок інтеракцій в малих групах. Як правило, більшість пацієнтів на початковому етапі мають симптом-орієнтований рівень запиту. Соматичний симптом нами пропонується розглядати як екзистенціальне послання людині, спроба її глибинної особистості повідомити про те, що щось важливе в житті вона ігнорує. У цьому зв’язку в гештальт-терапії пропонується низка вправ на ідентифікацію з симптомом. Даний блок вправ дозволяє перейти від «символічної мови симптомів» до особистісної проблематики, не ігноруючи значущість симптомів, а перекладаючи їх на мову відносин. Цей блок вправ на усвідомлення екзистенціального сенсу симптому через ідентифікацію з ним проводиться на другому етапі групової терапії. В якості подібного «симптому» може бути обрана і сама депресія, точніше ті болючі аспекти депресивних переживань, які відзначає у себе сам пацієнт. Зміна «смислової рамки» симптоматики пацієнтів сприяє перетворенню ставлення до хвороби, переводить терапевтичний фокус з симптоматичного на патогенетичний, особистісно-центрований рівень. Вправи дозволяють провести позитивне переформулювання симптому, трансформують фобічну позицію клієнтів по відношенню до наявної симптоматики в дослідну та сприяють усвідомленню «екзистенціальних» або системних смислів розладу. Специфікою виконання вправ є імпліцитне навчання процесуальному усвідомленню.
Важливим терапевтичним чинником психокорекції є научання усвідомленню і прийняттю так званих негативних емоцій як регуляторних сигналів. Фокусування на сенсомоторних компонентах переживання дозволяє вербалізувати емоційний досвід, відновити зв’язок емоції і ситуації, і, таким чином, асимілювати і реінтегрувати негативні емоції, знизивши їхню інтенсивність. Фокусування на тілесних і емоційних компонентах переживання також дозволяє використовувати їх як «човник» до переживань, спричинених раннім травматичним досвідом, закріпленим в процедурній пам’яті і афективних компонентах дисфункційних схем. Досліджуючи внутрішній діалог, пацієнти усвідомлюють, які саме і як само виявилися ретрофлексовані інтенції в актуальних значущих відносинах, які емоції залишилися невираженими і були придушені. Часто при депресіях ретрофлексується зміст агресивного характеру, ретрофлексія роздратування і гніву призводить до переживання образи, досади, а потім і провини. У разі інтерперсонального конфлікту розкриття звичної ретрофлексії змінює всю структуру стійких відносин і фіксованих ролей. Ще одним з компонентів усвідомлення внутрішнього діалогу є виявлення інтроектів, пов’язаних із переживанням внутрішньої загрози і провини. Метафорою невротичного конфлікту в гешгальт-терапії є постійна боротьба між «нападаючим» (top-dog) і «захищаючим себе» (under-dog).
Таким чином, учасники групи починають знайомство з полярними частинами невротичного конфлікту і навчаються ідентифікувати інтроекти, що лежать в основі перфекціоністських вимог до себе або оточуючих і обумовлюють обсяг ретрофлексованої агресії. Опрацювання ретрофлексованої агресії дозволяє відновити саморегуляцію міжособистісних відносин. Одним із варіантів опрацювання патернів перебільшеної відповідальності є техніка реверсії ролей. Пацієнту пропонується усвідомити і, за можливістю, програти дві полярні «частини» особистості: одна з яких звинувачує в сформованій ситуації самого себе, а інша – оточуючих. Психолог досліджує почуття клієнта, які виникають при цьому, і його власне ставлення. Тенденція до прийняття непомірної відповідальності досить характерна для патогенезу психогенних депресій. Гіпертрофоване прийняття відповідальності призводить до чергування самозвинувачення і схильності до звинувачення оточення, внаслідок об’єктивного перевантаження. У ході вправ і сфокусованих робіт автоматичні патерни в області прийняття відповідальності стають більш усвідомленими і менш автоматизованими. Відновлення регуляторних функцій меж особистості призводить до перерозподілу відповідальності в міжособистісних відносинах. Після проведення вправ отриманий досвід обговорюється в малих групах (двійках) і супроводжуються коментарями ведучого. Вступний етап займає зазвичай 2-3 години загального часу роботи.
III. Етап сфокусованої психотерапії
Власне психотерапевтична робота здійснюється у формі індивідуальної психотерапії в групі. У фокусі уваги терапії знаходиться актуальний внутрішньоособистісний або міжособистісний конфлікт. На цьому етапі учасники групи приймають основні цінності, правила і норми та знайомляться з процедурою зворотного зв’язку. Активний учасник заявляє про бажання працювати. Заздалегідь обговорюються межі часу для роботи в групі. Звичайним часом індивідуальної роботи є 30-хвилинний сеанс, після чого протягом 15-30 хвилин учасники групи дають зворотний зв’язок. Структура сеансу повинна бути приблизно такою.
- Запит. В описі суб’єктивно значущої ситуації пацієнтові пропонується почати розповідати її від першої особи в теперішньому часі, поступово переводячи переживання з приводу ситуації в «тут-і-зараз». У цей час психолог проявляє навички рефлексивного слухання, відображує слова клієнта, акцентує емоційно насичені висловлювання, приєднується до вербальних і невербальних характеристик клієнта, намагається емпатично проникнути в суть переживань. Під час рефлексивного слухання психолог переводить абстрактні висловлювання клієнта на мову конкретної ситуації. Таким чином, вирішуються кілька завдань: емоційне прийняття пацієнта в травматичному для нього досвіді, пряме звернення конфронтуючих з абстрактним пояснювальним стилем пацієнтів, відбувається активізація емоційного компонента відносин в ситуації «тут-і-зараз». За рахунок звернення уваги на неусвідомлювані компоненти, що супроводжують висловлювання (висота і тембр голосу, поза, мікрорухи, тілесні напруги, темп мови, дихання і т.п.) – фонові для клієнта, відбувається фокусування суб’єктивно-значущого переживання в ситуації «тут-і-зараз» – фігури пацієнта.
- Виділення процесу. На цьому етапі важливо виділити той процес, який відбувається в ситуації «там-і-тоді». Психолог фокусується, насамперед, на процесуальних характеристиках описуваної пацієнтом ситуації. Це сприяє встановленню зв’язку елементів неусвідомлюваного травматичного досвіду, що зберігаються в імпліцитній пам’яті, і поведінці пацієнта в ситуації «тут-і-зараз». Увага пацієнта також переноситься зі змістовної сторони оповідання на процесуальну. Терапевт здійснює перехід від процесу в ситуації «там- і-тоді» до процесу в ситуації «тут-і-зараз» («човник»). В якості фону для експерименту може виступати терапевтична група.
- Експеримент. Експеримент в гештальт-терапії спонукає пацієнта до активної дії. У ситуації експерименту відбувається моделювання поведінки в умовах відносної безпеки. Після того як виділено процес «там-і-тоді», доцільно сфокусуватися на процесі в ситуації «тут-і-зараз» як експериментально-динамічній моделі. У ситуації експерименту клієнт може отримати ту середову підтримку, якої не вистачало або не вистачає йому в його реальній життєвій ситуації. Ми пропонуємо п’ять можливих моделей використання експерименту: 1) відігравання ; 2) спрямована поведінка; 3) фантазії; 4) мрії; 5) домашнє завдання. Всі вони тією чи іншою мірою використовуються в роботі наших терапевтичних груп.
1). Відігравання незакінченої ситуації з минулого. Зазвичай ми використовували даний вид відігравання при роботі зі втратою. Реалізовувалося це за допомогою «діалогу» з втраченим. Пацієнту пропонувалося не говорити про втрачений об’єкт, а звернутися прямо до нього. У гештальт-терапії робота з втраченим і асиміляція досвіду втрати проводиться за трьома основними осями: прощання, вибачення та подяка. Терапевт заохочує пацієнта в ситуації експерименту (з використанням «порожнього стільця») прямо звернутися до померлого, а потім спробувати припустити і озвучити його можливі реакції. Заохочення прямого звернення сприяє катарсичному ефекту, відреагуванню заблокованих емоцій (ретрофлексованої печалі, образи і гніву). Терапевт фокусується на тематиці незавершених стосунків, пропонуючи символічно або в уяві завершити «незакінчену справу». Спостерігаючи «діалог», терапевт фокусується на опрацюванні проекцій образи, пов’язаної з передбачуваними звинуваченнями з боку померлого, а також інтроектів, пов’язаних з перебільшеним прийняттям відповідальності, почуттям провини клієнта («я повинен був, міг, і все ж не зумів запобігти…»).
Відігравання незакінченої актуальної ситуації. Дана форма експерименту застосовується нами у разі наявності хронічної психотравмуючої ситуації в міжособистісних відносинах. Терапевт висуває тезу про те, що все, що відбувається в близьких відносинах – завжди двосторонній процес, і важливо усвідомити ступінь своєї участі і розподілити відповідальність між сторонами конфлікту. Особлива увага приділяється усвідомленню звичних механізмів переривання і їхній ролі в розвитку розладу. Конфлуенція в парі або групі призводить до втрати будь-ким з учасників автономії. Конфлуенція є причиною залежних і співзалежних відносин, розвиток конфлуенціі, в свою чергу, обумовлений регресією до патернів залежної поведінки в ситуації стресу. Маркером конфлуенції також є нездатність виділити і вербалізувати актуальні потреби та емоції. Проекція негативної самооцінки веде до уникнення ризику, обмеження соціальних контактів, самоізоляції, посилення мотивації уникнення неуспіху. У зону ретрофлексії потрапляють гнів (замість того щоб виставляти розумні вимоги до оточуючих, пацієнт ображається або звинувачує себе), потреба в самовираженні (сором), ініціатива (пасивність і пасивно-агресивна поведінка). Основою для проекції і ретрофлексії при депресії, у свою чергу, є стійкі та ригідні інтроекти, що стосуються норм вираження емоцій (заборони на вираження будь-яких форми агресії). Механізм інтроекції також опосередковує перебільшене прийняття відповідальності та невротичний зверхконтроль поведінки. Неусвідомлені інтроекти є структурними елементами ригідної Я-концепції й істотно обмежують діапазон реагування особистості, обумовлюючи депресивну особистісну динаміку.
Пацієнту пропонується:
- оибрати власне ставлення до інтроектів: «Ви кажете, що повинні робити саме так завжди, спробуйте навести приклади, коли було виправдано протилежне?»
- дослідити історію інтроекту: «Як і коли Ви дізналися про це вперше? Чи знаєте Ви когось із близьких, хто вважав точно так? Що спільного між Вами?»
- терапевт може запропонувати пацієнтові посилити поведінкову полярність, яка відображатиме вимогу інтроекту, і розіграти полярні ролі в групі. Пропонується також варіант експерименту, коли внутрішньоособистісний конфлікт пацієнта програється у формі діалогу частин особистості іншими учасниками, а він спостерігає за подіями з боку і здійснює режисуру драми. Відіграючи незакінчену актуальну життєву ситуацію, пацієнт усвідомлює звичні механізми переривання в безпечній терапевтичної ситуації, переносячи новий досвід в значущі відносини сьогодення.
Відіграш особливостей характеру. Деякі характерологічні особливості, описувані пацієнтом як стабільні особистісні якості (я безпорадний, я невдаха, я людина, якою всі користуються…), пропонується програти в терапевтичному експерименті, повністю розігравши дану патологізуючу роль в ситуації «тут-і-зараз» (ампліфікація регресивної соціальної ролі). У діалозі з терапевтом пацієнт прояснює психогенез регресивної соціальної ролі. За рахунок безпосередніх асоціацій з минулим досвідом в ситуації «тут-і-зараз» пацієнт може виявити ситуації «там-і-тоді», в якіх подібна регресія грала роль «творчого пристосування», і усвідомити, що сприяє збереженню даної поведінки в сьогоденні. «Повне переживання» регресивних соціальних ролей тягне свідому відмову від їх використання в подальшому.
Відіграш полярності. З метою вироблення більш гнучких моделей поведінки пацієнтові пропонується програти роль, прямо протилежну тій, яку він відіграє в житті. За рахунок цього можуть бути виявлені приховані ресурси невикористаної поведінки. Техніка полярностей також допомагає посилювати здатність здійснювати особистісний вибір і приймати важливі рішення в своєму житті.
2). Спрямована поведінка. Спрямована поведінка схожа на відіграш, але відрізняється більшою директивністю, меншою відкритістю і тим, що має вузьку, практичну спрямованість на конкретну поведінку. Слідіючи простій інструкції або рекомендації, пацієнт може усвідомити стару поведінку і знайти новий поворот для давно заблокованої поведінки, звичних відносин, раннього досвіду. Прикладом припису під час роботи групи може бути прямий припис утримуватися від оцінок у людини з перебільшеним патерном оцінювання або зворотний припис (ампліфікація) пасивному пацієнтові зберігати пасивність, наприклад, обов’язково висловлюватися під час зворотного зв’язку тільки останнім, виходити з приміщення тільки останнім, пропускаючи всіх поперед себе.
3). Робота з фантазією. Фантазування в терапії служить чотирьом основним цілям:
- контакту з неприйнятними подіями, почуттями й особистими якостями;
- контакту з відсутньою людиною або незавершеною ситуацією;
- дослідженням невідомого, наприклад, свого ймовірного майбутнього;
- дослідженням нових або незнайомих аспектів самого себе.
Мішенню терапевтичного використання фантазії при терапії депресивних розладів є негативне сприйняття майбутнього. Раніше пережитий травматичний досвід безпорадності, пов’язаний із конфліктом, проектується в майбутнє і призводить до звуження тимчасової перспективи пацієнтів. Тимчасова перспектива важлива для усвідомлення особистістю свого життєвого простору. Депрессогенні, психотравмуючі ситуації, пов’язані з вимушеною ізоляцією, деприваціею або втратою стають причиною звуження поля найближчого майбутнього і викликають сплощення і звуження «життєвого простору особистості». Чим більш освоєно життєвий простір, тим більш цілісною є особистість, і навпаки, відчуження майбутнього за допомогою негативних фантазій веде до звуження життєвого простору і обмеження можливостей вибору в сьогоденні. Дана динаміка негативно відбивається на мотиваційно-поведінковому компоненті системи відносин особистості і веде до домінування мотивації уникнення. Негативне фантазування, таким чином, являє собою проекцію актуального стану внаслідок відчуження агресивних імпульсів. Ще одним терапевтичним сенсом використання фантазії, є асиміляція актуальних переживань. Фантазія може призводити до вивільнення сексуальних відчуттів або гніву. У цьому випадку емоції отримують вихід і приймаються як частина емоційних реакцій в звичайному житті.
Завершальною фазою індивідуальної роботи є фаза асиміляції, зазвичай реалізована за допомогою зворотного зв’язку терапевта або учасників групи (в рамках групової терапії) .
IV. Завершальний етап терапії в групі
Завершальний етап, як правило, обмежується однією спеціально-відведеною сесією. На цьому етапі учасники обмінюються своїми враженнями з приводу групи. Терапевт знову виконує структурування, пропонує виділити найбільш значущі події групової терапії. Також на завершальному етапі формулюються домашні завдання учасникам групи. Ці завдання є предметом переговорів терапевта і пацієнта. Домашнє завдання засноване на досвіді терапії, сфокусовано на конкретній проблемній зоні клієнта, націлене на майбутнє (зону найближчого зростання) і має на меті розвиток нових форм поведінки.
Даний алгоритм психокорекції депресивних розладів декілька років успішно використовується в нашому Центрі і був застосований як в основній, так і в порівняльній групах.
Мал.1. Алгоритм психокорекції в групі
Індивідуальна психокорекція. Етапи і послідовність використання оптимального алгоритму психокорекції депресивних розладів в індивідуальної психокорекції.
Індивідуальна психокорекція депресивних розладів має такі переваги як: більша відвертість клієнтів, інтимність терапевтичного контакту, більша безпека контакту, відсутність групового фону, більший час психокорекції (від 50 до 120 хвилин).
В основу нашої концепції індивідуальної психокорекції покладені принципи гештальт-терапії і когнітивної психотерапії. Мета індивідуальної гештальт-терапії – не аналіз, а інтеграція неузгоджених між собою частин особистості, що актуально в психокорекції саме депресивних розладів, що можуть бути результатом аутоагресії. Гештальт – метод, організований навколо роботи по усвідомленню явищ, які відбуваються на межі контакту між психологом і клієнтом, для того, щоб здатність здійснювати творче пристосування при контакті із середовищем могла відновлюватися. Техніки не є самоціллю, а лише позначають різні підходи і шляхи експериментування в кожному окремому випадку. Основними питаннями до пацієнта для успішної роботи з ним, на нашу думку, повинні бути такі: «Що ви робите?», «Що ви відчуваєте?» і «Що ви хочете?». Пропонуючи для більш повного розгортання дії ще два: «Чого ви уникаєте?» і «Чого ви чекаєте?». Психолог заохочує діалог в теперішньому часі, задаючи питання типу: «Що зараз відбувається?», «Що ви відчуваєте, сидячи тут і намагаючись говорити?», «Що ви розумієте в цей момент?», «Як ви відчуваєте свій страх ?», « к ви намагаєтесь ухилитися від відповіді в цей момент?» Питання «чому?» народжують тільки заздалегідь готові відповіді, прагнення захиститися, раціоналізувати, виправдатися і створюють ілюзію пояснення події. Психолог фіксує увагу пацієнта на всіх його проявах, при цьому істотно все, що відбувається на поверхні, де повинен відбутися контакт. Це все настільки ж очевидно, наскільки і значущо. Психолог не може робити відкриття за пацієнта, він може лише сприяти його власному процесу. Щоб дивитися і бачити, психологу слід бути абсолютно «порожнім» і неупередженим. Питання терапевта базуються на його спостереженнях і спрямовані на те, щоб ввести певні депресогенні чинники в область усвідомлення пацієнта. Питання терапевта, в дійсності, є перекладом його спостережень. У терапії встановлюється певний баланс між фрустрацією і задоволенням: з одного боку терапевт, проникаючи у внутрішній світ пацієнта, не дає йому підтримки ззовні, а з іншого – дає пацієнтові виняткову увагу. Терапевтичне експериментування є важливою частиною методу. Експериментування повинно бути пов’язане з ситуаціями кожного клієнта і грунтуватися на спостереженнях терапевта. Експерименти можуть бути спрямовані на фокусування усвідомлення, коли пацієнтові пропонується усвідомити своє дихання, рухи, міміку, частину тіла; або можна досліджувати метафори кліентів. Дослідження може пройти через посилення, акцентування вжитих слів, жестів і т.п. Експериментування повинно проводитися цілеспрямовано для кожного пацієнта. Воно досліджує різні типи меж власного «я» і контакту, межі проявів себе, кордони самовираження, може досліджувати фантазії, катастрофічні очікування, незавершені або застиглі ситуації. Метою терапії в кожному конкретному випадку є придбання пацієнтом повноцінного досвіду усвідомлюваного контакту із самим собою (зі своїми почуттями, думками, фантазіями, тілом) та з об’єктом середовища для того, щоб навчитися усвідомлювати і виділяти свої особисті потреби і шляхом творчої взаємодії з середовищем задовольняти їх. Будь-який компонент депресії, який приносить занепокоєння пацієнтові або заважає його нормальному функціонуванню, може бути зрозумілий як симптом-мішень, і стає метою терапії.
Кожен сеанс індивідуальної психокорекції включає в себе наступні етапи.
I. Діагностичний етап
На цьому етапі проводився співбесіда і відбір клієнтів відповідно до вищезазначених критеріїв включення. Проводилася експериментально-психологічна оцінка рівня депресії, у тому числі і за допомогою розробленого нами методу тестування депресивного стану, співбесіда з метою виявлення рівня мотивації на психотерапію, оформлення контракту з метою визначення двосторонньої відповідальності і клієнта, і психолога. З прагматичної точки зору, ми розділяємо психогенні депресивні розлади, відповідно, на: 1) депресивний розлад (пов’язаний з психотравмою, із зовнішніми обставинами, або з Я-образом, або з депресогенними когнітивними установками); 2) скорботу (асиміляцію втрати); 3) депресію як ознаку особистості (адаптивна пристосованість в співзалежних відносинах). Визначаються мішені психокорекції. Зазвичай діагностичний етап займає 1-2 години.
II. Вступний етап
Мета вступного етапу – формування стійкої мотивації клієнтів для участі у психокорекції, зниження тривоги, пов’язаної з необхідністю саморозкриття. Особлива увага приділялася переорієнтації позиції клієнтів з пасивної на активну, з метою співпраці з клієнтом. Психолог домовляється з клієнтами про загальну тривалість курсу, частоту, час зустрічей. Також під час ознайомчої зустрічі повідомляються основні відомості, які стосуються феноменології депресивних станів. Під час ознайомчої бесіди психолог виявляє песимістичні і знецінюючі установки клієнта щодо ефективності психотерапії, з’ясовуючи концепції, які лежать в їх основі. На вступному етапі психолог з клієнтом проходять так звану зону преконтакту (першу частину циклу контакту) – зону встановлення «безпечних» терапевтичних відносин з клієнтом и виходять на межу контакту. Враховуючі той факт, що депресивні клієнти і так частково втрачають функцію контактування з навколишнім середовищем, якщо преконтакт з таким клієнтом не пройдено і терапевтичні відносини не встановлені, немає сенсу переходити до наступного етапу психокорекції. Тривалість вступного етапу 1-5 години.
III. Етап сфокусованої психокорекції
У фокусі уваги знаходиться актуальний внутрішньоособистісний або міжособистісний конфлікт. Або будь-який компонент депресії, який доставляє найбільше занепокоєння пацієнтові або заважає його нормальному функціонуванню, може бути зрозумілий як симптом-мішень, і стає метою терапії. На етапі сфокусованої психотерапії клієнт проходить так звані зони контактингу і фінального контакту (другу і третю частини циклу контакту), маркером яких є висока енергетична зарядженість.
- Запит клієнта або робота з симптомом або компонентом депресії.
В описі суб’єктивно значущої ситуації пацієнтові пропонується почати розповідати її від першої особи в теперішньому часі, поступово переводячи переживання з приводу ситуації в «тут-і-зараз». Психолог спостерігає, яка саме фігура із запропонованих клієнтом є найбільш емоційно зарядженою для роботи. Або психолог працює з компонентами депресії, які доставляють занепокоєння пацієнтові, і можуть бути симптомами-мішенями психокорекції.
- Виділення процесу.
Психолог фіксується, насамперед, на процесуальних характеристиках описуваної пацієнтом ситуації. Це сприяє встановленню зв’язку елементів неусвідомлюваного травматичного досвіду і поведінки пацієнта в ситуації «тут-і-зараз». Увага клієнта також переноситься зі змістовної сторони оповідання на процесуальну. Якщо відслідкувати процеси взаємодії клієнта з навколишнім середовищем, психологу буде легко побачити стресогенні патерни в мисленні і поведінці клієнта. Психолог здійснює перехід від процесу в ситуації «там-і-тоді» до процесу в ситуації «тут-і-зараз» («човник»).
- Експеримент.
Експеримент в психокорекції спонукає пацієнта до активної дії. У ситуації експерименту відбувається моделювання поведінки в умовах відносної безпеки. Після того як виділено процес «там-і-тоді», психолог може запропонувати сфокусуватися на процесі в ситуації «тут-і-зараз» як експериментально-динамічній моделі. Види експеримент: 1) відігравання; 2) спрямована поведінка; 3) фантазії; 4) мрії; 5) домашнє завдання.
Завершальний етап психокорекції
Завершальний етап, як правило, обмежується однією спеціально відведеною сесією. На ній пацієнт має можливість не тільки попрощатись с психотерапевтом, але й висловити та відреагувати свою вдячність, своє незадоволення, надати так званий зворотній зв’язок психологу. Це є зона постконтакту. На завершальному етапі проводиться повторне діагностування, бажано за тією ж методикою, що й на початку психокорекції.
Даний алгоритм індивідуальної психокорекції депресивних розладів, який поєднав в собі теорію, методологію та інструментарій гештальт-терапії й когнітивної психотерапії, а також результати наших досліджень, пропонується для використання психологами в основній групі дослідження.
Мал.2. Алгоритм індивідуальної психокорекції
Дуже важливим є принцип послідовного проходження всіх запропонованих етапів психокорекції. Тобто психолог не переходить на наступний етап роботи доки не виконано завдання попереднього етапу.
На етапі III – «сфокусована психотерапія» – психолог починає роботу із запитом або із симптомом клієнта, потім аналізує процес взаємодії клієнта з навколишнім світом (механізми переривання контакту, відносини клієнта з близькими, ролі клієнта, і т.п.). Потім психолог може визначити стресогенні патерни в мисленні та поведінці. Визначивши запит, процес, стресогенні патерни клієнта, психолог може перейти до експерименту. Якщо терапевтична інтервенція виявилась невдалою або припинилося контактування або якісь переживання виявились для клієнта нестерпними, психологу рекомендовано повернутися з клієнтом до попереднього етапу або підпункту запропонованого алгоритму. Окремо зазначимо, що робота зі скорботою і переживанням втрати, на нашу думку, принципово відрізняється від психокорекції депресивного розладу і не описується нами в даній роботі.
В цій роботі ми детально обґрунтували використання алгоритму психокорекції депресивних розладів і відобразили основні етапи, їхню послідовність та основні принципи роботи алгоритму, однак більш детальний алгоритм психокорекції депресивних розладів, який також ураховував би темпераменти, типи особистості (відповідно до динамічної концепції особистості), копінг-стратегії клієнтів, основні захисні механізми, супротиви, які використовує особистість в контакті з терапевтом, а також особисті данні клієнтів (вік, сімейний стан, стан здоров’я, соціальний статус, освіту, сексуальні вподобання і т.п.) складається більш детально відповідно потребам кожного клієнта.
Висновки
- На основі попередніх досліджень розроблені оптимальні алгоритми групової та індивідуальної психокорекції осіб, що страждають на депресію.
- Алгоритми враховують раціональну послідовність та тривалість етапів і окремих заходів психокорекції депресивного стану.
- Алгоритми психокорекції побудовано на результатах низки попередніх (опублікованих) досліджень з вивчення ймовірнісної ваги окремих показників та ознак депресії, їх розвитку та взаємодії.
Література
- Хмелєвський А.Г. Підходи до вибору методики діагностики депресивних станів, 2016 [Електронний ресурс].
- Хмелєвський А.Г., Руль Ю.В. Оцінка маніфестності показників депресивного стану, 2016 [Електронний ресурс].
- Хмелєвський А.Г., Руль Ю.В. Тест для діагностики депресії як психічного розладу, 2016 [Електронний ресурс].
- Хмелєвський А.Г. Оцінка залежності ефективності психокорекції від статичних характеристик (стать та вік) осіб, що страждають на депресію, 2016 [Електронний ресурс].
