Поняття моральної рани, особливості та актуальність для України

Автор: Збродська Ірина Григоріївна, магістрант кафедри психології ІСНіС МАУП

Актуальність проблеми. Останні три роки кількість постраждалих від збройного конфлікту в Україні та рівень травматизації населення стрімко зростає. Ряд гострих питань, таких як підвищений рівень стресу, тривожності та страху, почуття невизначенності та розчарування, феномен вигоряння, симтоми посттравматичного стресового розладу (ПТСР) та ін., постали перед спеціалістами з психічного та душевного здоров’я. Зокрема, найменш розвіданою областю є проблематика моральної рани. Моральна рана – досить новий термін не лише в Україні, а і в світовій психологічній спільноті. В США почали говорити про цей новий феномен із 2009 року. Досі йдуть дискусії про доречність введення нового терміну та чи має це бути окремим синдромом. Є пропозиції розширити симптомокомплекс діагнозу ПТСР і не вводити новий термін. Але часто симптоми моральної рани тільки частково перетинаються з симптомами  ПТСР.

Починаючи з 1990 року в США проводилися дослідження рівня самогубств серед військовослужбовців. З 1990 по 2003 рр. рівень був стабільним – 10 осіб на 100000 військових [1]. У 2012 році 48 діючих морських піхотинців забрали свої життя, тож рівень самогубств підвищився до 23 осіб, а у 2009 році – 26 осіб на 100 000 військовослужбовців. У 2012 році рівень суїциду в армії США виріс ще і становив вже 33 особи на 100 000 військовослужбовців [2]. Зокрема, рівень самогубств службовців, що мали діагноз ПТСР, зріс з 4.6% до 14.1% у 2009 році [3]. Тож питання психічного здоров’я військовослужбовців, пошук причин, психологічна допомога та реабілітація, попередження рівня самогубств серед них є останнім часом проблемою номер один у Сполучених Штатах.

За даними Державної служби у справах ветеранів війни та учасників АТО, на початок 2016-го року було демобілізовано більш ніж 80 тис. учасників бойових дій. Статус учасника бойових дій отримали близько 100 тис. осіб [4]. Майже кожен з ветеранів має проблеми зі здоров’ям, поганий сон, неспроможність адаптуватися до «мирного» життя або гостру реакцію на стрес. Ветерани АТО та демобілізовані мають високий ризик виникнення симптомів ПТСР, які проявляються у середньому через півроку після повернення з зони бойових дій. В Україні статстику за діагнозом ПТСР почали вести у 2015 році. Отже за 2014–2015 роки у психіатричних відділеннях по всій Україні пролікувалися приблизно 4000 учасників АТО. Найбільше у Львівській, Чернігівській та Чернівецькій областях. Майже кожен четвертий надходив із посттравматичним стресовим розладом. 131 чоловік із психотичними епізодами (важкими психічними розладами). Дуже мало з депресивною реакцією. Були люди з гострою реакцією на стрес. Насторожує, що кожен третій пацієнт потрапляв до шпиталю через споживання психоактивних речовин. Зараз ми намагаємося проаналізувати всі ці цифри  [5].

На жаль, статистики щодо кількості суїцидів, скоєних тими, хто повернувся з АТО, у відкритих джерелах немає, але це зовсім не свідчить про їхню відсутність. Симптоми ПТСР можуть виникнути і через 5, і через 25 років, а моральні та душевні страждання можуть не полишати людину протягом життя. Тому є гостра необхідність працювати з військовослужбовцями, демобілізованими та ветеранами АТО як в соціальному, так і психологічному аспектах одразу після повернення, щоб по можливості запобігти виникненню симптомів ПТСР та інших психічних розладів.

Крім очевидних складностей пристосування ветеранів до «нового» життя,  багато хто з них має душевні страждання, переживає сильне почуття провини, сорому, нікчемності, які не так просто розгледіти. Саме ці внутрішні страждання пов’язані з так званою «моральною раною», про яку йтиметься в даній статті. Розгледівши симтоми моральної рани та включивши цей аспект в процес психологічної терапії, можливо допомогти зціленню пораненої душі бійця.

Мета: дати визначення поняття «моральна рана» та вивчити історію виникнення цього терміну. Відокремити моральну рану від ПТСР. Оглянути досвід психологів США у роботі з моральною раною у ветеранів війни та висловити ідеї, щодо того, як ці знання можна використовувати в українських реаліях.

Що ми розуміємо під терміном «моральна рана»

У 2010 році др. Джонатан Шай, психіатр Департраменту у справах ветеранів, висловив думку, що у ветеранів зустрічаються емоції та симптоми, що не завжди підпадають під визначення симптомів ПТСР. Він представив концепцію «моральної рани», яка є окремим від ПТСР синдромом, хоча часто може зустрічатися разом із ним [6].

Моральна рана виникає у особистості як моральний дисонанс при прийнятті неправильних рішень. Вона виникає внаслідок усвідомлення того, що людина порушила свої особисті моральні норми, руйнується відчуття того, що правильно та неправильно, що призводить до травматичного горювання.

Після тривалих досліджень психічного стану ветеранів, в 80-му році, на основі діагностичних критеріїв, розроблених M.J. Horowitz, термін ПТСР було введено в Американський класифікатор ментальних розладів DSM-III. У 1995 році цей розлад було введено в десятий перегляд Міжнародного класифікатора МКХ-10. За визначенням МКХ-10, ПТСР – це «відстрочена і/або затяжна реакція на стресову подію… (короткочасну або затяжну) виключно загрожуючого або катастрофічного характеру, яка в принципі може викликати дістрес практично у будь-якої  людини» [7].

Протягом певного часу розділення між симптомами ПТСР та моральної рани не проводили. При вивченні ПТСР звертається увага на рівень адреналіну, який відбивається у нейрологічних зв’язках в мозку і викликає страждання від симптомів ПТСР, пов’язаних із порушеннями у мозку (зміни в мозкових оболонках і в речовині спинного та головного мозку за Еріксоном), реакцією центральної нервової системи (за С.А. Сухановим) на стресові ситуації, на виділення гормонів, які впливають на мигдалевидне тіло та гіпотоламус, і в результаті виникають специфічні спогади та відчуття. Але до недавнього часу не вивчався моральний чинник особистості, внутрішне відчуття морального дисонансу.

Американські ветерани та війсковослужбовці, пройшовши Афганістан та Ірак, повернулися з такими спогадами, якими часто не могли поділитися з іншими. Ці спогади змушували їх відчувати провину та сором – саме ті  почуття, які пов’язані з моральними аспектами особистості.

Моральну рану не можна побачити ззовні, вона знаходиться всередині людини і дає про себе знати через такі зовнішні «симптоми» як біль, вина, сором, відчуття безвихідності, нікчемності. Часто те, що солдати мали робити на війні, залишається тільки в їхній пам’яті і повертається яскравими образами або через соматичні реакції та захворювання. Як було зазначено вище, рівень самогубств серед військовослужбовців зростає. Існує думка, що саме моральна рана може бути причиною самогубств серед солдатів або ветеранів.

За визначенням, яке дає Д-р Джонатан Шей, моральною раною є:

  1. зрада того, що є правильним
  2. тим, у кого є легітимні повноваження (в армії – військове командування)
  3. в ситуації з надзвичайними ризиками.

Всі ці пункти разом [8].

Події вважаються такими, що завдають моральної шкоди, якщо вони «порушують глибоко укорінені моральні переконання та очікування» [9]. Тобто події, в яких порушуються моральні та етичні норми й очікування, релігійні, духовні, культурні переконання, правила та суспільні установки, цінності життя є ключовими  у появі та розвитку моральної рани. Саме під час війни, під час бойових дій можуть відбуватися ситуації, які стають стрижневими для її розвитку.

Моральні рани можуть з’явитися від безпосередньої участі в бойових діях, таких як вбивство або завдання шкоди іншим; через недирективні дії, такі як стати свідком смерті або вмирання, неспромога запобігти аморальним вчинкам інших; або коли людина віддає чи отримує накази, які сприймаються як грубе порушення моралі [10].

Найчастіший приклад, який можна почути (щоб на прикладі зрозуміти, від чого з’являється моральна рана), це сповідь солдата про те, що йому прийшлося вбити «заміновану» дитину, щоб не постраждала більша кількість людей. Також військовослужбовці можуть бути травмовані вчинками керівництва або своїх товарищів по службі, які зраджують їхні очікування або морально-етичні норми.

Важливо відзначити, що, як і ПТСР може розвинутися далеко не у всіх військовослужбовців, так і моральна рана теж може бути не в кожного, і не кожна травматична подія може її викликати. Багато залежить від моральних очікувань комбатантів. Якщо військовослужбовець вбиває ворожного комбатанта, це сприймається як «виправдана смерть» і зовсім по-іншому сприймається  смерть некомбатанта (мирної особи) навіть, якщо це була «ненавмисна помилка».

Також прикладами може бути надання наказів, за результатами яких загинули або були поранені підлеглі, неспроможність надати першу медичну допомогу товарищам або цивільним, підлеглість нелегальним, аморальним наказам або наказам, які суперечать Женевській конвенції та ін.

Різниця між ПТСР та моральною раною

Симптоми ПТСР включають в себе страх, жах, гнів, почуття провини та сорому. Ці ж симптоми може мати і моральна рана, і саме ці почуття може переживати військовослужбовець окремо від ПТСР. Моральна рана може послідувати за фізичною подією, яка може викликати ПТСР, але вона може з’явитися і після події, яка не була для страждаючого фізично травматичною [11].

Експерти погоджуються у тому, що хоча ПТСР і моральну рану «розділяють» такі симптоми як «вторгення», уникнення, «оніміння», існують інші симптоми, які є унікальними для моральної рани. Ці інші симптоми включають в себе «сором, провину, деморалізацію, саморуйнівну поведінку (наприклад, усвідомлений саботаж взаємовідносин) та заподіяння собі шкоди (наприклад, спроби самогубства)» [11].

На даному етапі симптоми розділяють наступним чином:

  • Симптоми ПТСР – нездатність пригадати важливі аспекти травми (психогенна амензія); гіпертрофована реакція переляку; відчуття повторення і переживання психотравмуючої події (флешбеки) та страх.
  • Симптоми моральної рани: горювання (cум); скорбота; почуття провини за скоєне та каяття; сором; відчуження та втрата особистого «Я».

Бачимо, що симптоми, які перетинаються: депресія; тривожність; ускладнення при засинанні, розлади сну та нічні кошмари; «самолікування» з використанням алкоголю та наркотиків [12].

І хоча розуміння моральної рани еволюціонує у  колах спеціалістів із психічного здоров’я, наразі потрібно провести більше досліджень, щоб зрозуміти схожіть і особливості ПТСР та моральної рани. Також є необхідність визнати моральну рану таким же чином, як визнано фізичне або ментальне пошкодження після травматичного досвіду у війні та в інших небезпечних місцях. Моральна рана є суб’єктивною й особистою.

Дослідження моральної рани є молодшими, ніж дослідження ПТСР [13]. Травма, яка спромоглась викликати у особи ПТСР, імовірно може викликати й моральну рану. Але дослідники говорять про те, що не можна ставити знак «дорівнює» в їхньому лікуванні. Терапевтичні та медикаментозні методики, розроблені для подолання ПТСР не дістаються до коренів моральної рани, тому що вони фокусуються на гасінні страху [14].

Часто терапія ПТСР виглядає як спонукання пацієнта переживати ще і ще раз досвід, який наносить йому шкоду, доки страх не стихне. Але якщо пацієнт має біль від того, що він вчинив аморально, чи не зміг врятувати  друга, чи вбив людину, то ці постійні спогади лише посилюють біль і не дають звільнення від нього, від відчуття провини та самоосуду. Особливість моральної рани в тому, що вона руйнує особистість зсередини, часто без очевидних зовнішніх симптомів.

Отже, важливо оцінити симптоми психічного здоров’я і моральну рану як окремі прояви військової травми, щоб сформувати комплексну клінічну картину і забезпечити найбільш відповідне лікування, яке буде включати в себе, окрім ментальної, душевної та фізичної сфери, моральну та духовну.

Наслідки моральної рани

Моральна рана може призвести до серйозного дистресу, депресії та суїциду, вона пошкоджує усі сфери життя, включаючи і духовну сферу особистості.

Найчастіше, в емоційній сфері, зустрічаються наступні почуття:

  • почуття сорому, яке засновується на вкрай негативному ставленні до себе, іноді доходячи до самоненависті;
  • почуття провини;
  • почуття гніву, заснованого на зраді моральним принципам;
  • тривога про можливі наслідки за вдіяне;
  • депресія;
  • тривожність;
  • емоційна «замороженість»;
  • відчуття внутрішнього конфлікту та  піддання сумніву «смислу життя».

В поведінковій сфері з’являється відчуття відчуження, яке проявляється у втраті орієнтирів, в зміні соціальної ролі, моральний розклад, усамітненність та ізольованість, втрата довіри до інших, переживання події, складності зі сном; саморуйнівна поведінка – вживання алкголю або наркотиків, свідоме руйнування стосунків із оточуючими; самоушкодження, які включають спроби самогубства або самогубство.

Самоушкодження в даний час є провідною причиною смерті для американських військовослужбовців, рівень самогубств подвоївся в порівнянні з 2004 роком. Щомісяця майже 1000 ветеранів намагаються забрати власне життя. Це більше, ніж три спроби кожні 90 хвилин і як мінімум одна з них є успішною [15].

Як ми бачимо, наслідки моральної рани є досить руйнівними, як для особистості, так і для тих, хто її оточує. Особа може втратити близькі відносини, значимі стосунки, роботу, соціальні блага… Думки та почуття постійно нагадують про минуле і знову й знову можуть ретравматувати людину .

Підходи до психологічної  та духовної допомоги особам з моральною раною

В США запроваджують різні види психологічної допомоги, направленої на зцілення від моральної рани. Один з них – которкостроковий модуль під назвою Вплив вбивства під час війни (ВВВ, англійською – Impact of Killing in War (IOK)), якій складається з шести сесій та заснований на когнітивно-поведінковій терапії.

Попередні дані пілотного тестування продемонстрували значні поліпшення загальних симптомів психічних розладів у учасників, тривоги і депресії, в порівнянні з контрольною групою, а також більш активного залучення до громадського життя та підвищення здатності ділитися особистою думкою і почуттями з іншими людьми [16,17].

Модуль ВВВ обов’язково має навчальний аспект про складну взаємодію біопсихосоціальних аспектів вбивства під час війни, які можуть викликати внутрішній конфлікт і моральну рану. Учасники програми працюють над ідентифікацією смислових елементів і когнітивних атрибуцій, пов’язаних із вбивством на війні. Ключовим аспектом є робота над само-прощенням (яке включає в себе когнітивну терапію та для деяких осіб духовні або засовані на вірі релігійні практики). Також учасники працюють над планом «відшкодування збитків» тим, кому вони заподіяли лихо. Тут враховуються індивідуальні можливості учасника і може бути або складений план дій, щоб почати процес відшкодування збитку, або написаний лист-вибачення, або особиста зустріч із тим, кому було заподіяно шкоду.

Інша короткострокова терапія називається Адаптивне Розкриття (Adaptive Disclosure (АР)). Вона складається з 8-ми сесій і враховує унікальні аспекти феноменології військової служби під час війни з метою подолання труднощів, таких як моральна рана і травматична втрата, які не були прямо заторкнуті в підході «Терапія, заснована на реальності» [18].

За своєю суттю АР є експерементальним підходом, заснованим на експозиції (розкритті). Цей підхід призначений для допомоги тим, хто переживає наслідки травматичного досвіду, який був отриманий під час війни (загроза життю, травматична утрата, вбивство, моральна рана, руйнування глибинних переконань та вірувань, порушення наказів та ін.). Програма поєднує у собі інтеграцію когнітивно-поведінкового підходу з експерементальними стратегіями, зфокусованими на емоціях.

Поряд з цими підходами існують й інші підходи до відновлення осіб, які мають моральну рану. В них терапевти роблять акцент на тому, щоб пацієнти з моральною раною працювали над прийняттям того, що ними було скоєно зло, але воно не визначає їхнє життя, тобто працювати над самоприняттям та самопробаченням. Використовуються різноманітні методики, включаючи «ритуали», такі як написання листа, в якому ветерани пишуть про все, про що вони шкодують, про все, за що відчувають провину, про все, за що відчувають сором. Потім цей лист можна спалити, залишаючи таким чином все, що було скоєно.

«Ключ до зцілення – це середовище, де ветерани можуть зцілювати ветеранів. Наше завдання надати їм тепле, беспечне місце,» – зазначив доктор Шен у інтерв’ю [19].

Не останню роль у зціленні моральної рани відіграють військові капелани та священники тієї релігії, до якої належить військовослужбовець. Вони допомагають віднайти сенс життя, та відповісти на складні моральні питання.

Висновки. У статті було розглянуто таке поняття як моральна рана, яке тільки входить у обіг в українській психології і є внутрішноособистісною травмою, що з’явилася в результаті травматичної події, яка справила глибоке емоційне потрясіння, порушила глибокі укорінені моральні переконання та очікування і тягне за собою почуття провини та сорому.

Моральна рана є складним та комплексним поняття, тому що торкається психологічних, духовних і культурних аспектів особистості та не є ідентичним до ПТСР. Звичайно, це поняття потребує подальшого вивчення, оскільки отримані знання можуть мати практичне втілення і суттєво допомогти у подоланні психоемоційних розладів військовослужбовців та осіб, що постраждали під час збройного конфлікту в Україні.

Під час перебування на війні, військовослужбовці часто втрачають важливі частини свого життя в «мирному житті» – роботу,  родину,  домівку… Наше завдання – допомогти їм повернутися до мирного життя.

Допомогти у цьому можуть наступні кроки:

  • вивчення феномену моральної рани в науково-психологічній сфері;
  • розроблення програм реабілітації, направлених на зцілення моральної рани, та їх адаптація для військовослужбовців;
  • навчання робітників сфери психічного здоров’я, соціальної та релігійної сфери, родин та взагалі суспільства поняттям про моральну рану, особливості/зміни психологічної сфери військовослужбовців під час війни та  складності їхньої адаптації у мирному житті;
  • ініціювання майданчиків для проведення груп для демобілізованих військовослужбовців, де вони «на рівних» можуть ділитися переживаннями та складностями, через які проходять;
  • проведення просвітницьокої роботи серед військовослужбовців стосовно моральної рани та ресурсів, які має суспільство для допомоги.

Отже, подальше вивчення питання моральної рани є необхідним для більш повного розуміння психологічних, моральних та духовних переживань військовослужбовців і для розроблення ефективних методик та програм з попередження та подолання у них моральної рани і її наслідків.

 

Література

  1. Elspeth Cameron Ritchie, Army’s Former Top Psych Doc Says Military Believed to Routinely Underreport Suicide Data in Reserve Forces, The Military Suicide Report, January 25, 2012 (Електронний ресурс).
  2. S. House of Representatives, House Report 112-110 – Department of Defense Appropriations Bill, 2012.
  3. S. Army, Health Promotion Risk Reduction Suicide Prevention Report 2010, 26.
  4. Сильним теж потрібна допомога (Електронний ресурс).
  5. Оксана Шклярська, Про те, як Україна інтегрує воїнів АТО в мирне життя, та про лікувальне мистецтво «непричесаних художників» (Електронний ресурс).
  6. Shay J., Munroe J., Group and Milieu Therapy for Veterans with Complex Posttraumatic Stress Disorder, in Posttraumatic Stress Disorder: A Comprehensive Text, Edited by Saigh, Philip A. and Bremner, J. Douglas. Boston: Allyn & Bacon, 1998. – Pp. 391-413.
  7. А. В. Михальський, Ю. О. Царьов, Посттравматичний стресовий розлад: історичний огляд [Електронний ресурс].
  8. Shay, MD, PhD Moral injury. Psychoanalytic Psychology 2014, Vol. 31, No. 2, 182 -191 (Електронний ресурс).
  9. Litz B.T., Stein N., Delaney E., Lebowitz L., Nash W.P., Silva C., Mague, S. (2009). Moral injury and moral repair in war Veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29, 695-706.
  10. Drescher K. D., Foy D. W., Kelly C., Leshner A., Schutz A., Litz B.T. (2011). An exploration of the viability and usefulness of the construct of moral injury in war Veterans. Traumatology, 17, 8-13.
  11. Shira Maguen, Brett Litz, Moral Injury in Veterans of War, PTSD Research Quarterly, issue 23, no. 1 (2012): 1-6, 1.
  12. Wood, The Grunts Damned if they kill, damned if they don’t. Huff Post, March 18, 2014 (Електронний ресурс).
  13. Moral injury is the damage done to one’s conscience or moral compass when that person perpetrates, witnesses, or fails to prevent acts that transgress their own moral and ethical values or codes of conduct (Електронний ресурс).
  14. Wood, Healing. Can we treat moral wounds? Huff Post, March 20, 2014 (Електронний ресурс).
  15. Veterans: Moral Injury New studies suggest that a soldger’s pain of guilt may be a key factor in the rise of PTSD by Tony Dokoupil (Електронний ресурс).
  16. Maguen S., Burkman K. (2014, May 22). Killing in war and moral injury: Research and clinical implications. Invited lecture presented at 17th Annual VA Psychology Leadership Conference, San Antonio, TX.
  17. Burkman K., Madden E., Bosch J., Dinh J., Neylan T., Maguen S. (2013, November 8). Preliminary findings from a pilot study of a novel treatment among Veterans with PTSD who have killed in war. Paper presented at the International Society for Traumatic Stress Studies 29th Annual Meeting, Philadelphia, PA.
  18. Steenkamp M., Litz B. T., Gray M., Lebowitz L., Nash W., Conoscenti L., Amidon A., Lang A., (2011). A brief exposure-based intervention for service members with PTSD. Cognitive and Behavioral Practice, 18, 98-107. 
  19. Shay, Moral Wounds of War, Part 1, Religion & Ethics News Weekly (Електронний ресурс).

Читайте также